Талон N 2 на получение специальных талонов
на получение специальных талонов
(именных направлений) на проезд к месту лечения
для получения медицинской помощи
(заполняется органом исполнительной власти
субъекта Российской Федерации
в сфере здравоохранения)
в медицинское учреждение _____________________
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
СНИЛС _______________ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
1. Код ┌─┬─┬─┐ 2. Номер ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
категории │ │ │ │ страхового │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
льготы └─┴─┴─┘ полиса ОМС └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
─────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────
─────────────────┴───────────┬──────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬───────────────────
4. Пол: 1 - муж.; 2 - жен. │5. Дата рождения │ │ │ │ │ │ │ │ │
─────────────────────────────┴──────────────────┴─┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴───────────────────
6. Документ, удостоверяющий личность │
(название, серия и номер): │
──────────────────────────────────────────┬───────┴─────────────────────────────────
7. Адрес регистрации по месту жительства: │
──────────────────────────────────────────┴───────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬───────────
8. Код территории: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
───────────────────────────┬──────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴───────────
───────────────────────────┴─┬──────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬───────────────────
10. Пол: 1 - муж.; 2 - жен. │11. Дата рождения │ │ │ │ │ │ │ │ │
─────────────────────────────┴──────────────────┴─┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴───────────────────
12. Документ, удостоверяющий личность │
(название, серия и номер): │
──────────────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────
13. Адрес регистрации по месту жительства:
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Подпись Председателя Комиссии органа исполнительной власти
субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения Печать
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
- Гражданский кодекс (ГК РФ)
- Жилищный кодекс (ЖК РФ)
- Налоговый кодекс (НК РФ)
- Трудовой кодекс (ТК РФ)
- Уголовный кодекс (УК РФ)
- Бюджетный кодекс (БК РФ)
- Арбитражный процессуальный кодекс
- Конституция РФ
- Земельный кодекс (ЗК РФ)
- Лесной кодекс (ЛК РФ)
- Семейный кодекс (СК РФ)
- Уголовно-исполнительный кодекс
- Уголовно-процессуальный кодекс
- Производственный календарь на 2025 год
- МРОТ 2024
- ФЗ «О банкротстве»
- О защите прав потребителей (ЗОЗПП)
- Об исполнительном производстве
- О персональных данных
- О налогах на имущество физических лиц
- О средствах массовой информации
- Производственный календарь на 2024 год
- Федеральный закон "О полиции" N 3-ФЗ
- Расходы организации ПБУ 10/99
- Минимальный размер оплаты труда (МРОТ)
- Календарь бухгалтера на 2024 год
- Частичная мобилизация: обзор новостей