Приложение 2. Заявление о назначении пенсии

(Для семьи военнослужащего)

В ____________________________

орган безопасности,

______________________________

назначающий пенсию

от ___________________________

фамилия, имя, отчество

______________________________

заявителя и его родственное

______________________________

отношение к военнослужащему

______________________________

или пенсионеру из числа

военнослужащих

проживающего по адресу _______

______________________________

с указанием района

______________________________

______________________________

телефон N ____________

ЗАЯВЛЕНИЕ

О НАЗНАЧЕНИИ ПЕНСИИ

Прошу назначить пенсию за умершего __ ________________ 200_ г.

__________________________________________________________________

воинское звание, фамилия, имя и отчество военнослужащего

__________________________________________________________________

или пенсионера из числа военнослужащих

на следующих нетрудоспособных членов семьи: ______________________

__________________________________________________________________

указываются родственные отношения,

__________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество

__________________________________________________________________

и возраст членов семьи, не находятся ли они

__________________________________________________________________

на полном государственном обеспечении

Одновременно сообщаю следующее:

1. Семья __________ получала (получает) пенсию или пособие

да, нет

__________________________________________________________________

где, за кого, на кого, какое время

__________________________________________________________________

и в каком размере

2. Кроме членов семьи, обратившихся за пенсией, умерший имел

_________ других членов семьи: ___________________________________

да, нет

__________________________________________________________________

жена, дети, родители и т.д., их фамилии, имена, отчества,

__________________________________________________________________

возраст и место жительства, а если умерший состоял в другом

__________________________________________________________________

браке, то указывается, с кем, был ли расторгнут брак, когда

и где

3. Какую материальную помощь оказывал умерший своим родителям

и в течение какого времени _______________________________________

4. Имеют ли родители умершего других детей (их фамилия, имя,

отчество, возраст, занятие, местожительство) _____________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

5. Какие у родителей имеются источники средств к существованию

__________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Подпись заявителя _______________

__ ____________ 200_ г.

Отметка территориального органа безопасности

Заявление принято __ _______ 200_ г.

Предъявлен паспорт серии ___________ N _____

Подпись должностного лица _______________

__ ____________ 200_ г.