Приложение 22. За выслугу лет

(красная полоса)

(Размер бланка:

слева направо - 150 мм;

сверху вниз - 110 мм.

Изготовляется на плотной

бумаге)

__________________________________________________________________

наименование органа безопасности, назначившего пенсию

Пенсионное дело N ______

ЗА ВЫСЛУГУ ЛЕТ

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________

__________________________________________________________________

2. Год рождения, число, месяц ____________________________________

3. Звание ________________________________________________________

4. Должность и последнее место службы ____________________________

__________________________________________________________________

5. Дата увольнения ___ приказ _______ от __ ________ 200_ г. N ___

6. Основания увольнения __________________________________________

7. Пенсия назначена с __ __________ 19__ г. в соответствии со ст.

________ Закона Российской Федерации "О пенсионном обеспечении

лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел,

Государственной противопожарной службе, органах по контролю за

оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях

и органах уголовно-исполнительной системы, и их семей" за выслугу

____ лет в размере _____% денежного довольствия.

8. Денежное довольствие: а) должностной оклад -

___________ руб.;

б) оклад по воинскому званию -

____ руб.;

в) процентная надбавка за

выслугу лет (%) - _____ руб.

_____________________________________

Всего _______ руб.

Принято в расчет ______ руб.

9. Основания для надбавок и повышений ____________________________

(со ссылкой

__________________________________________________________________

на соответствующие нормы)

10. Районный коэффициент _________________________________________

11. Выслуга ______________ лет, в т.ч. календарная __________ лет.

(Общий трудовой стаж _____________ лет.)

12. Сумма пенсии в месяц (с надбавками и повышениями) ____________

_______________ руб.

13. Перерасчет пенсии:

┌───────────────────────────────┬────────────────┬───────────────┐

│Причина (основание) перерасчета│С какого времени│ Размер пенсии │

│ │ │ в руб. │

├───────────────────────────────┼────────────────┼───────────────┤

│ │ │ │

└───────────────────────────────┴────────────────┴───────────────┘

14. Выплата пенсии прекращена __ _________ 200_ г.

ввиду ____________________________________________________________

Подпись лица, заполнившего карточку ___________

__ __________ 200_ г.