Приложение 6. Заключение о назначении пенсии по случаю потери кормильца

УТВЕРЖДАЮ

_____________________

_____________________

_____________________

___ _________ 200_ г.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

О НАЗНАЧЕНИИ ПЕНСИИ ПО СЛУЧАЮ ПОТЕРИ КОРМИЛЬЦА

1. Фамилия, имя, отчество военнослужащего (пенсионера из числа

военнослужащих) __________________________________________________

2. Воинское звание _______________________________________________

3. Должность и место службы перед увольнением с военной службы ___

__________________________________________________________________

4. Военнослужащий (пенсионер) умер (пропал без вести) __ ________

связанных

200_ г. от причин, -------------- с исполнением обязанностей

не связанных

военной службы.

5. Члены семей, которым назначается пенсия:

┌───────┬─────────────┬──────────────┬──────────────┬────────────┐

│Степень│Фамилия, имя,│ Число, месяц,│Степень огра- │ Отметка о │

│родства│ отчество │и год рождения│ничения спо- │прекращении │

│ │ │ │собности к │ выплаты │

│ │ │ │труд. деят-ти │ пенсии │

│ │ │ │(группа инва- │ │

│ │ │ │лидности) │ │

├───────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼────────────┤

│ │ │ │ │ │

├───────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼────────────┤

│ │ │ │ │ │

└───────┴─────────────┴──────────────┴──────────────┴────────────┘

6. Получатель пенсии _____________________________________________

на кого выписано разрешение на выплату

__________________________________________________________________

пенсии

7. Денежное довольствие: Денежное довольствие,

а) должностной оклад - принимаемое для исчисления

_______ руб.; пенсии, ______ руб.

б) оклад по воинскому званию -

_______ руб.;

в) процентная надбавка за

выслугу лет (%) - ____ руб.

_____________________________

Итого _______ руб.

8. Пенсия назначена с __ _________ 200_ г. на ____________________

членов семьи в размере ___% денежного довольствия (на каждого).

9. Основной размер пенсии ________________________________________

_____________________________________________________________ руб.

10. Повышения и надбавки к пенсии ________________________________

__________________________________________________________________

сумма и условия выплаты

11. Районный коэффициент _________________________________________

12. Сумма пенсии к выплате _______________________________________

_____________________________________________________________ руб.

прописью и в цифрах

13. Основания для назначения пенсии ______________________________

__________________________________________________________________

14. Особые условия выплаты пенсии: _______________________________

__________________________________________________________________

Заключение составил ______________

подпись

Заключение проверил _____________

подпись

Пенсионное удостоверение N ____ вручено __ ___________ 200_ г.

Подпись должностного лица _________________

Домашний адрес получателя пенсии: ________________________________

__________________________________________________________________

Отметка о высылке в учреждение Сбербанка России

разрешений или поручений и о произведенной проверке

правильности выплаты пенсии

┌───┬──────────┬──────────────┬─────────────┬────┬───────────────┐

│ N │Дата вы- │На какой срок │Размер пенсии│Под-│Отметка о про- │

│п/п│сылки и N │и в какое уч- │в месяц (или │пись│верке правиль- │

│ │разрешений│реждение Сбер-│сумма, выпла-│инс-│ности выплаты │

│ │или пору- │банка России │чиваемая по │пек-│пенсии (дата │

│ │чений │высланы пен- │поручению) │тора│проверки, под- │

│ │ │сионные доку- │ │ │пись) │

│ │ │менты │ │ │ │

├───┼──────────┼──────────────┼─────────────┼────┼───────────────┤

│ │ │с ___ по _____│ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────┼──────────────┼─────────────┼────┼───────────────┤

│ │ │с ___ по _____│ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────┼──────────────┼─────────────┼────┼───────────────┤

│ │ │с ___ по _____│ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────┼──────────────┼─────────────┼────┼───────────────┤

│ │ │с ___ по _____│ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────┼──────────────┼─────────────┼────┼───────────────┤

│ │ │с ___ по _____│ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────┼──────────────┼─────────────┼────┼───────────────┤

│ │ │с ___ по _____│ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────┼──────────────┼─────────────┼────┼───────────────┤

│ │ │с ___ по _____│ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────┼──────────────┼─────────────┼────┼───────────────┤

│ │ │с ___ по _____│ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────┼──────────────┼─────────────┼────┼───────────────┤

│ │ │с ___ по _____│ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────┼──────────────┼─────────────┼────┼───────────────┤

│ │ │с ___ по _____│ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────┼──────────────┼─────────────┼────┼───────────────┤

│ │ │с ___ по _____│ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

└───┴──────────┴──────────────┴─────────────┴────┴───────────────┘

Отметка о прекращении выплаты пенсии

┌───────────┬───────────┬──────────────────┬─────────────────────┐

│ Причина │ Основание │ С какого времени │ Подпись начальника │

│ │ │ прекращена │ ФЭО и исполнителя │

│ │ │ выплата пенсии │ │

├───────────┼───────────┼──────────────────┼─────────────────────┤

│ │ │ │ │

│ │ │ │ │

│ │ │ │ │

└───────────┴───────────┴──────────────────┴─────────────────────┘

Замечания по пенсионному делу: