Приложение 5. Заключение о назначении пенсии по инвалидности

УТВЕРЖДАЮ

_____________________

_____________________

_____________________

___ _________ 200_ г.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

О НАЗНАЧЕНИИ ПЕНСИИ ПО ИНВАЛИДНОСТИ

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________

2. Воинское звание _______________________________________________

3. Должность и место службы перед увольнением с военной службы ___

__________________________________________________________________

4. Число, месяц и год рождения ___________________________________

5. Дата и основания увольнения ___________________________________

6. Денежное довольствие: Денежное довольствие,

а) должностной оклад - принимаемое для исчисления

_______ руб.; пенсии, _______ руб.

б) оклад по воинскому

званию ____ руб.;

в) процентная надбавка за

выслугу лет (%) - ____ руб.

____________________________

Итого ___________ руб.

7. Пенсия назначена с __ _______ 200_ г. в связи с установлением

ограничения способности к трудовой деятельности ___ степени (по

связанной

инвалидности __ группы), -------------- с ранением, контузией или

не связанной

увечьем, полученными в боях при защите Родины или при исполнении

других обязанностей военной службы, или заболеванием, полученным

на фронте, или при исполнении обязанностей военной службы, в

размере _______% денежного довольствия.

8. Основной размер пенсии ________________________________________

_____________________________________________________________ руб.

9. Повышения и надбавки к пенсии _________________________________

__________________________________________________________________

суммы и условия выплаты

10. Районный коэффициент _________________________________________

11. Сумма пенсии к выплате _______________________________________

_____________________________________________________________ руб.

прописью и в цифрах

12. Основание для назначения пенсии ______________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

13. Особые условия выплаты пенсии: _______________________________

__________________________________________________________________

Заключение составил ___________

подпись

Заключение проверил ___________

подпись

Пенсионное удостоверение N _______ вручено __ ________ 200_ г.

Подпись должностного лица ________________

Домашний адрес получателя пенсии:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Отметка о высылке в учреждение Сбербанка России

разрешений или поручений и о произведенной проверке

правильности выплаты пенсии

┌───┬──────────┬──────────────┬─────────────┬────┬───────────────┐

│ N │Дата вы- │На какой срок │Размер пенсии│Под-│Отметка о про- │

│п/п│сылки и N │и в какое уч- │в месяц (или │пись│верке правиль- │

│ │разрешений│реждение Сбер-│сумма, выпла-│инс-│ности выплаты │

│ │или пору- │банка России │чиваемая по │пек-│пенсии (дата │

│ │чений │высланы пен- │поручению) │тора│проверки, под- │

│ │ │сионные доку- │ │ │пись) │

│ │ │менты │ │ │ │

├───┼──────────┼──────────────┼─────────────┼────┼───────────────┤

│ │ │с ___ по _____│ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────┼──────────────┼─────────────┼────┼───────────────┤

│ │ │с ___ по _____│ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────┼──────────────┼─────────────┼────┼───────────────┤

│ │ │с ___ по _____│ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────┼──────────────┼─────────────┼────┼───────────────┤

│ │ │с ___ по _____│ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────┼──────────────┼─────────────┼────┼───────────────┤

│ │ │с ___ по _____│ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────┼──────────────┼─────────────┼────┼───────────────┤

│ │ │с ___ по _____│ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────┼──────────────┼─────────────┼────┼───────────────┤

│ │ │с ___ по _____│ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

└───┴──────────┴──────────────┴─────────────┴────┴───────────────┘

Отметка о прекращении выплаты пенсии

┌───────────┬───────────┬──────────────────┬─────────────────────┐

│ Причина │ Основание │ С какого времени │ Подпись начальника │

│ │ │ прекращена │ ФЭО и исполнителя │

│ │ │ выплата пенсии │ │

├───────────┼───────────┼──────────────────┼─────────────────────┤

│ │ │ │ │

│ │ │ │ │

│ │ │ │ │

└───────────┴───────────┴──────────────────┴─────────────────────┘

Замечания по пенсионному делу: