Сведения о страхователе

Сведения о страхователе:

Регистрационный номер

Код подчиненности

ИНН/КПП

Банковские реквизиты для перечисления средств на возмещение расходов на выплату социального пособия на погребение:

Наименование организации получателя (для платежного поручения):

Наименование банка:

Счет N:

БИК

Лицевой счет организации, который открыт в органах Федерального казначейства в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации

Код бюджетной классификации

ОКТМО

Документы представил:

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя (его уполномоченного представителя) либо фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица (его уполномоченного представителя), не признаваемого индивидуальным предпринимателем)
		М.П. (при наличии)
(подпись)	(дата)
Контактный номер телефона (с указанием кода) страхователя (его уполномоченного представителя)

Адрес электронной почты страхователя (его уполномоченного представителя) (при наличии)

Отметка территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации

Документы принял:

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)	(подпись)	(дата)

Код территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации: