Приложение N 2. Акт безвозмездной передачи донорской крови и (или) ее компонентов (Форма)

Приложение N 2

Утвержден

приказом Федерального

медико-биологического агентства

от 2 августа 2022 г. N 184

Форма

АКТ N ________ безвозмездной передачи донорской крови и (или) ее компонентов
от __ ____________ 20__ г.
Организация-поставщик:

(наименование, адрес местонахождения, почтовый адрес, телефон, факс)
в лице
	(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя или уполномоченного им лица)
на основании постановления Правительства Российской Федерации от 06.08.2013 N 674 "Об утверждении Правил безвозмездного обеспечения медицинских, образовательных и научных организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, а также организаций федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба, донорской кровью и (или) ее компонентами для клинического использования",
принятого по заявке на донорскую кровь и (или) ее компоненты организации-получателя,


(наименование, адрес местонахождения, почтовый адрес, телефон, факс организации-получателя)
в лице
	(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя или уполномоченного им лица)
безвозмездно передает донорскую кровь и (или) ее компоненты


(наименование, объем, номера контейнера, группа крови по системе AB0, резус-принадлежность, антигены эритроцитов)
для

(цель использования донорской крови и (или) ее компонентов)
Организация-поставщик				Организация-получатель
Руководитель				Руководитель
(уполномоченное лицо)				(уполномоченное лицо)

(должность)		(подпись)	(расшифровка подписи)		(должность)	(подпись)	(расшифровка подписи)
М.П.				М.П.

Приложение N 1. Порядок рассмотрения заявки на донорскую кровь и (или) ее компоненты