Примерная форма заявления о назначении выплат гражданам Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Украины и лицам без гражданства, вынужденно покинувшим территории Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Украины и прибывшим на территорию Российской Федерации

ЗАЯВЛЕНИЕ

о назначении выплат гражданам Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Украины и лицам без гражданства, вынужденно покинувшим территории Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Украины и прибывшим на территорию Российской Федерации

В

от

проживающего(ей) по адресу на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и Украины

,

адрес места пребывания на территории Российской Федерации

,

документ, удостоверяющий личность:

наименование __________________________________

серия __________________ номер _________________

выдан

гражданство: ___________________________________

(гражданство Украины, или Донецкой Народной Республики, или Луганской Народной Республики, лицо без гражданства - указать нужное)

Страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии) __________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты (при наличии) ______________________________________

Прошу предоставить мне выплату (выплаты):

ежемесячная социальная выплата инвалидам

ежемесячная пенсионная выплата

доплата к ежемесячной пенсионной выплате или ежемесячной социальной выплате инвалидам, предоставляемая инвалидам I группы, детям-инвалидам, а также лицам, достигшим возраста 80 лет

ежемесячная выплата ветеранам Великой Отечественной войны

единовременная выплата беременным женщинам

единовременная выплата при рождении ребенка

ежемесячная выплата на каждого ребенка в возрасте до 18 лет или до 23 лет (при условии обучения по очной форме)

ежемесячная выплата единственному родителю на каждого ребенка

Перечень прилагаемых документов, необходимых для предоставления выплаты (выплат):

открытый в отделении

Дата пересечения государственной границы Российской Федерации ______________________

Законные основания пребывания на территории Российской Федерации _________________________________________________________________________

(указывается документ (основания) пребывания на территории Российской Федерации (миграционная карта, отметка в паспорте о пересечении границы при въезде на территорию Российской Федерации после 18 февраля 2022 г.,

.

Наименование субъекта Российской Федерации, через территорию которого было осуществлено пересечение государственной границы Российской Федерации, ______

.

В случае отказа в предоставлении выплаты (выплат) прошу информировать меня _________________________________________________________________________

.