Приложение N 1. Заявление об установлении дополнительного пенсионного обеспечения (негосударственной пенсии) лиц, указанных в пункте 1 Правил предоставления дополнительного пенсионного обеспечения (негосударственных пенсий) отдельным категориям работников организаций угольной промышленности, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 15 июля 2021 г. N 1212 (Форма)

В Министерство энергетики

Российской Федерации

от

Дата рождения:

Место жительства:

Номер телефона:

ЗАЯВЛЕНИЕ

об установлении дополнительного пенсионного обеспечения (негосударственной пенсии) лиц, указанных в пункте 1 Правил предоставления дополнительного пенсионного обеспечения (негосударственных пенсий) отдельным категориям работников организаций угольной промышленности, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 15 июля 2021 г. N 1212

На основании пункта 3 статьи 23 Федерального закона от 20 июня 1996 г. N 81-ФЗ "О государственном регулировании в области добычи и использования угля, об особенностях социальной защиты работников организаций угольной промышленности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1996, N 26, ст. 3033; 2019, N 18, ст. 2206) и в соответствии с пунктом 2 Правил предоставления дополнительного пенсионного обеспечения (негосударственных пенсий) отдельным категориям работников организаций угольной промышленности, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 15 июля 2021 г. N 1212 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2021, N 30, ст. 5789), прошу установить мне дополнительное пенсионное обеспечение (негосударственную пенсию).

К заявлению прилагаю следующие документы:

________________________________________________ в __ экз. на __ л.

________________________________________________ в __ экз. на __ л.

Заявитель

"__" ________ ____ г.

(дата)