Приложение 5. Акт периодического технического освидетельствования лифта

Приложение 5

См. данную форму в MS-Word.

На бланке экспертной организации

г. ___________ "__" __________ 200_ г.

АКТ

ПЕРИОДИЧЕСКОГО ТЕХНИЧЕСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ЛИФТА

Регистрационный N _________, установленного по адресу: ___________

(Город,

__________________________________________________________________

улица, дом, корпус, подъезд)

Мною, экспертом (специалистом) ___________________________________

(Ф.И.О.)

в присутствии представителей _____________________________________

(должность, Ф.И.О., наименование

__________________________________________________________________

организации)

__________________________________________________________________

проведено периодическое техническое освидетельствование лифта в

соответствии с Правилами устройства и безопасной эксплуатации

лифтов (ПУБЭЛ).

ПРИ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИИ УСТАНОВЛЕНО:

1. Размеры по установке лифтового оборудования находятся в

пределах, регламентированных ПУБЭЛ.

2. Лифт функционирует во всех режимах в соответствии с

Руководством по эксплуатации.

3. Испытание в соответствии с разделом 11 ПУБЭЛ лифт выдержал.

РЕЗУЛЬТАТЫ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ЛИФТА

1. Лифт находится в исправном состоянии, обеспечивающем его

безопасную работу.

2. Организация эксплуатации лифта соответствует Правилам

устройства и безопасной эксплуатации лифтов.

РЕКОМЕНДАЦИИ:

__________________________________________________________________

Эксперт (специалист) ____________________________/_______________/

(Штамп) (Подпись) (Ф.И.О.)

С актом ознакомлен

____________________________/______________/

(Должность) (Подпись) (Ф.И.О.)

Настоящий акт хранить с паспортом лифта до срока следующего

освидетельствования.