Подписка (Форма N 40)

Подписка

"__" ___________ 20__ г. Я, _______________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, год рождения, процессуальное положение)

работающий _______________________________________________________________,

(адрес работы)

проживающий ______________________________________________________________,

даю настоящую подписку ____________________________________________________

районному

___________________________________________________________________________

городскому (наименование суда)

в том, что мне предложено в срок ______________ после вступления судебного

акта в законную силу добровольно оплатить сумму штрафа ______________,

соответствующие документы, подтверждающие факт оплаты (квитанция об оплате

и т.д.), представить в суд.

Я предупрежден, что при неуплате штрафа по истечении указанного срока

он будет взыскан в принудительном порядке.

_______________________ ___________________________

(подпись) (фамилия)

Подписку отобрал ________________________________ __________________

(фамилия, должность) (подпись)

"__" ______________ 20__ г.