Расписка

Повестку на имя ______________________________________________ о явке в

районный

____________________________________________ суд на "__" __________ 20__ г.

городской

в качестве ____________________________ получил ___________________ 20__ г.

1. Лично ___________________________________________ (подпись адресата)

2. Для передачи _______________________________________________________

(подпись получателя с указанием отношения к адресату)

Подпись получателя удостоверяю:

Лицо, осуществляющее доставку (вручение) письменной корреспонденции ___

3. Повестка не вручена вследствие _____________________________________

Лицо, осуществляющее доставку (вручение) письменной корреспонденции ___

___________________________________________________________________________

Четвертая страница