Расписка

Повестку на имя _________________________________________ о явке в

районный

___________________________ суд на ____________ 20__ г. в качестве

городской

подсудимого получил _____________________ "__" ___________ 20__ г.

(подпись адресата)

1. Лично _________________________________________________________

2. Для передачи __________________________________________________

(подпись получателя с указанием отношения

к адресату)

Подпись получателя удостоверяю: письмоносец ______________________

3. Повестка не вручена вследствие ________________________________

Письмоносец ______________________________________________________

__________________________________________________________________

Четвертая страница