|
1. Заявление о возврате платежа
____________________________
(полное наименование оператора федеральной государственной информационной системы лесного комплекса)
|
2.
|
2.1. Регистрационный N _______________________________
2.2. Количество прилагаемых документов: ____, листов в них: ____
2.3. Дата: "__" ___________ 20__ г.
|
|
1.1.
|
Прошу возвратить денежные средства в связи с:
|
|
|
непредставлением запроса о предоставлении сведений, содержащихся в государственном лесном реестре, незаключением соглашения о предоставлении аналитической или иной информации
|
|
|
внесением платы за предоставление сведений, содержащихся в государственном лесном реестре, в большем размере, чем предусмотрено в соответствии с настоящим приказом, или соглашением о предоставлении аналитической или иной информации
|
|
1.2.
|
Информация, подтверждающая перечисление платежа:
|
|
реквизиты документа (дата, номер), подтверждающего перечисление платежа: _____________________________________________________________
|
|
уникальный идентификатор начисления (при наличии):
_____________________________________
|
|
размер внесенной платы: ___________________________________ рублей _______________ копеек.
|
|
1.3.
|
Возвращаемые денежные средства прошу перечислить по следующим банковским реквизитам:
|
|
наименование банка: ____________________________________________
|
|
банковский счет: _______________________________________________
|
|
корреспондентский счет банка (для юридического лица): ___________________________________________________________
|
|
банковский идентификационный код (БИК): ____________________________________________________________
|
|
фамилия, имя, отчество (при наличии) получателя: _____________________________________________________________
|
|
1.4.
|
Величина платежа, подлежащего возврату:
|
|
|
2.
|
Сведения о плательщике или его правопреемнике (физическом лице, в том числе индивидуальном предпринимателе):
|
|
фамилия, имя, отчество (при наличии): _______________________________
|
|
документ, удостоверяющий личность: _______ серия _______ N__________, дата выдачи "__" _____________ 20__ г., кем выдан документ, удостоверяющий личность
|
|
СНИЛС: ____________________________________________________
|
|
почтовый адрес: ________________________________________________
|
|
адрес электронной почты (при наличии): _____________________________
|
|
3.
|
Сведения о плательщике или его правопреемнике (юридическом лице):
|
|
наименование: _________________________________________________
|
|
ОГРН: _____________________________
|
|
ИНН: ______________________________
|
|
КПП: ______________________________
|
|
дата государственной регистрации: "__" _____________ 20__ г.
|
|
страна регистрации (инкорпорации), код иностранной организации (КИО): __________________ (для иностранного юридического лица)
|
|
дата и номер регистрации: "__" ___________ 20__ г. (для иностранного юридического лица)
|
|
|
|
почтовый адрес: _______________________________________________
|
|
адрес электронной почты (при наличии): ____________________
|
|
4.
|
Сведения о представителе юридического лица:
|
|
фамилия, имя, отчество (при наличии): ___________________________
|
|
документ, удостоверяющий личность: __________ серия __________ N ____, дата выдачи "__" ___________ 20__ г., кем выдан документ, удостоверяющий личность
|
|
СНИЛС: __________________________________________________
|
|
реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя:
______________________________________________________________
|
|
5.
|
Документы, прилагаемые к заявлению:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6.
|
Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных, а именно: фамилия, имя, отчество (при наличии); данных, содержащихся в документе, удостоверяющем личность; СНИЛС; адрес электронной почты; почтовый адрес; реквизиты документа, подтверждающего полномочия с целью сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), использования, обезличивания, блокирования, уничтожения персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления оператором федеральной государственной информационной системы лесного комплекса в соответствии с законодательством Российской Федерации государственных услуг, включая принятие решений на их основе оператором федеральной государственной информационной системы лесного комплекса, в целях предоставления государственной услуги.
|
|
7.
|
Подпись и иная информация:
Настоящим подтверждаю:
сведения, включенные в заявление, относящиеся к моей личности и представляемому мною лицу, а также внесенные мною ниже, достоверны;
документы (копии документов), приложенные к заявлению, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент представления заявления эти документы действительны и содержат достоверные сведения.
|
|
|
|
|
|
|
|
(подпись М.П.)
|
|
(инициалы, фамилия)
|
|
"__" __________ 20__ г.
|