Сведения о заявителе

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________

(в случае изменения

___________________________________________________________________________

фамилии, имени, отчества (при наличии) указать прежние фамилию, имя,

___________________________________________________________________________

отчество (при наличии), причину и дату изменения)

2. Число, месяц, год и место рождения _____________________________________

___________________________________________________________________________

3. Пол ____________________________________________________________________

(мужской, женский)

4. Гражданство какого иностранного государства (каких иностранных

государств) имеете в настоящее время ______________________________________

___________________________________________________________________________

5. Имеете ли действительный документ, подтверждающий право на проживание

в иностранном государстве _________________________________________________

(если да, то указать наименование

___________________________________________________________________________

иностранного государства, вид документа, его номер, кем и когда выдан)

6. Состояли ли ранее в гражданстве СССР или в гражданстве Российской

Федерации _________________________________________________________________

(если да, то основание и дата

___________________________________________________________________________

его прекращения, документ, подтверждающий указанные сведения)

7. Семейное положение _____________________________________________________

(женат (холост), замужем (не замужем),

___________________________________________________________________________

разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)

8. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети)

9. Отношение к воинской обязанности _______________________________________

(военнообязанный или

___________________________________________________________________________

невоеннообязанный, не призваны ли на военную службу или на альтернативную

___________________________________________________________________________

гражданскую службу иностранного государства на момент подачи заявления)

10. Состоите (состояли) ли на военной службе, на службе в органах

безопасности или в правоохранительных органах иностранного государства

___________________________________________________________________________

(если да, то указать где, в какой период,

___________________________________________________________________________

последнюю должность, звание, чин)

___________________________________________________________________________

11. Прохождение военной службы в Вооруженных Силах

Российской Федерации или воинских формированиях <5>

___________________________________________________________________________

(указать где, в какой период,

___________________________________________________________________________

последнюю должность, звание)

12. Привлекались ли к уголовной ответственности <6> _______________________

(если да, то указать

___________________________________________________________________________

где, когда, по каким статьям уголовного законодательства

___________________________________________________________________________

соответствующего государства, в случае осуждения указать меру наказания

___________________________________________________________________________

с приложением копии приговора)

13. Не преследуетесь ли в уголовном порядке компетентными органами

иностранного государства за совершение преступления _______________________

___________________________________________________________________________

(если да, то указать где, когда, по каким статьям уголовного

___________________________________________________________________________

законодательства соответствующего государства)

14. Адрес места жительства, места пребывания, телефон _____________________

___________________________________________________________________________

15. Документ, удостоверяющий личность _____________________________________

(вид документа,

___________________________________________________________________________

его серия, номер, кем и когда выдан)

Вместе с заявлением представляю следующие документы ___________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ В случае приема меня в гражданство Российской Федерации обязуюсь быть│

│верным России, добросовестно выполнять свой гражданский долг и нести│

│обязанности в соответствии с Конституцией Российской Федерации и│

│законодательством Российской Федерации. │

│ │

│ _______________________ │

│ (подпись заявителя) │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Я предупрежден(а), что в соответствии со статьей 22 Федерального закона

от 31 мая 2002 г. N 62-ФЗ "О гражданстве Российской Федерации" решение о

приеме меня в гражданство Российской Федерации подлежит отмене в случае,

если такое решение принято на основании подложных документов или заведомо

ложных сведений, либо в случае моего отказа от принесения Присяги

гражданина Российской Федерации.

Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении.

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных

подтверждаю.

_________________________ _____________________

(дата подачи заявления) (подпись заявителя)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Заявление принято к рассмотрению ________ на основании _________________ │

│ (дата) (статья, │

│________________________________________________________________________ │

│ часть, пункт) │

│Федерального закона от 31 мая 2002 г. N 62-ФЗ "О гражданстве Российской│

│Федерации". │

│ │

│Начальник _______________________________________________________________│

│ (наименование территориального органа │

│_________________________________________________________________________│

│ Министерства внутренних дел Российской Федерации) │

│ │

│____________________________________ ___________ ________________________│

│ (специальное звание, классный чин) (подпись) (фамилия, инициалы) │

│ │

│ М.П. <7> │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘