Приложение N 8. Претензия (Форма)

Приложение N 8

к приказу Федерального фонда

обязательного медицинского страхования

от 19 сентября 2022 г. N 120н

Форма

Претензия

от "__" ___________ 202_ г. N _______

От
	(наименование медицинской организации)
В
	(Федеральный фонд обязательного медицинского страхования/территориальный фонд обязательного медицинского страхования)

Считаю необоснованной сумму финансовых санкций, определенную страховой медицинской организацией _______________________________ (наименование страховой медицинской организации)
Согласно заключению по результатам (отметить нужное):
медико-экономического контроля медико-экономической экспертизы экспертизы качества медицинской помощи
Номер заключения: _____ "__" ____________ 202_ г.
Специалист-эксперт эксперт качества медицинской помощи (отметить нужное)

(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) и идентификационный номер в едином реестре экспертов качества медицинской помощи <1>)
Номер полиса обязательного медицинского страхования застрахованного лица:
Сумма финансовых санкций _________________________ рублей.
Приложение <2>:
1) обоснование претензии:
Считаю необоснованной сумму финансовых санкций на ___________ рублей.
2) перечень вопросов:				;
3) материалы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности на __________ листе (листах).

Руководитель медицинской организации:
		"__" __________ 202_ г.
(подпись)	(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)	(дата)
М.П. (при наличии)

--------------------------------

<1> Часть 7.1 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422; 2021, N 50, ст. 8412).

<2> Пункт 82 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. N 231н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 13 мая 2021 г., регистрационный N 63410), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 июля 2021 г. N 696н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 июля 2021 г., регистрационный N 64445), от 21 февраля 2022 г. N 100н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 февраля 2022 г., регистрационный N 67559).

Приложение N 7. Реестр заключений по результатам экспертизы качества медицинской помощи (Форма) Приложение N 9. Уведомление о проведении медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи (Форма)