Приказ ФФОМС от 19.09.2022 N 120н (ред. от 08.10.2024) "Об установлении форм заключения по результатам медико-экономического контроля, заключения по результатам медико-экономической экспертизы, заключения по результатам экспертизы качества...

I. Общая часть

Специалист-эксперт территориального фонда обязательного медицинского страхования

(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

Эксперт качества медицинской помощи территориального фонда обязательного медицинского страхования:

(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) и идентификационный номер в едином реестре экспертов качества медицинской помощи <1>)

Специальность эксперта качества медицинской помощи территориального фонда обязательного медицинского страхования ______________________________________

Поручение от "__" ______________ 202_ г. N ________

Наименование страховой медицинской организации ____________________________

Специальность эксперта качества медицинской помощи страховой медицинской организации, проводившего экспертизу качества медицинской помощи ____________

Наименование медицинской организации _____________________________________

Условия оказания медицинской помощи <2> (отметить нужное):

вне медицинской организации 00000098.wmz амбулаторно 00000099.wmz в дневном стационаре 00000100.wmz стационарно 00000101.wmz

Профиль оказанной медицинской помощи: _____________________________________

Номер и дата счета за оказанные медицинские услуги ____________________________

Сумма по счету, рублей _____________________________________________________

Проверяемый период оказанной медицинской помощи: с "__" _______ 202_ г. по "__" _______ 202_ г.

Результаты повторной медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи:

Проведена повторная медико-экономическая экспертиза/экспертиза качества медицинской помощи __________ случаев на сумму __________ рублей.

1. При повторной медико-экономической экспертизе/экспертизе качества медицинской помощи _________ случаев, признанных страховой медицинской организацией удовлетворительными, экспертное заключение (протокол) экспертов качества медицинской помощи территориального фонда обязательного медицинского страхования совпало с экспертным заключением (протоколом) экспертов качества медицинской помощи страховой медицинской организации в ____________ случаях, а именно:

N п/п	N записи в реестре случаев <3>	N полиса обязательного медицинского страхования	N медицинской карты	Диагноз <4> (код МКБ <5>)	Даты оказания медицинской помощи <6>		Стоимость оказанной медицинской помощи <7>
N п/п	N записи в реестре случаев <3>	N полиса обязательного медицинского страхования	N медицинской карты	Диагноз <4> (код МКБ <5>)	дата начала	дата окончания	Стоимость оказанной медицинской помощи <7>
1	2	3	4	5	6	7	8

Итого:

2. По _________ случаям специалистами-экспертами/экспертами качества медицинской помощи территориального фонда обязательного медицинского страхования выявлены нарушения, допущенные медицинской организацией, но не выявленные страховой медицинской организацией.

N п/п

N записи в реестре случаев <3>

N полиса обязательного медицинского страхования

N медицинской карты

Диагноз <4> (код МКБ <5>)

Даты оказания медицинской помощи <6>

Стоимость оказанной медицинской помощи <7>

Код нарушения (дефекта) <8>

Описание выявленного дефекта

Сумма, подлежащая неоплате и (или) уменьшению оплаты, рублей

Сумма финансовых санкций к медицинской организации, рублей

Сумма штрафа к страховой медицинской организации, рублей <9>

дата начала

дата окончания

Сумма, подлежащая неоплате и (или) уменьшению оплаты, рублей

Сумма штрафа, рублей

Итого:

3. Проведена повторная медико-экономическая экспертиза/экспертиза качества медицинской помощи __________ случаев с выявленными страховой медицинской организацией нарушениями.

По _________ случаям экспертное заключение (протокол) экспертов качества медицинской помощи страховой медицинской организации, являющееся неотъемлемой частью настоящего заключения, совпало с экспертным заключением (протоколом) экспертов качества медицинской помощи территориального фонда обязательного медицинского страхования:

N п/п	N записи в реестре случаев <3>	N полиса обязательного медицинского страхования	N медицинской карты	Диагноз <4> (код МКБ <5>)	Даты оказания медицинской помощи <6>		Стоимость оказанной медицинской помощи <7>	Код нарушения (дефекта) <8>	Сумма финансовых санкций к медицинской организации, рублей
N п/п	N записи в реестре случаев <3>	N полиса обязательного медицинского страхования	N медицинской карты	Диагноз <4> (код МКБ <5>)	дата начала	дата окончания	Стоимость оказанной медицинской помощи <7>	Код нарушения (дефекта) <8>	Сумма, подлежащая неоплате и (или) уменьшению оплаты, рублей	Сумма штрафа, рублей
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

Итого:								X

4. По _____________ случаям специалистами-экспертами/экспертами качества медицинской помощи территориального фонда обязательного медицинского страхования выявлены нарушения, допущенные специалистами-экспертами/экспертами качества медицинской помощи страховой медицинской организации при медико-экономической экспертизе/экспертизе качества медицинской помощи:

N п/п

N полиса обязательного медицинского страхования

N медицинской карты

Диагноз <4> (код МКБ <5>)

Даты оказания медицинской помощи <6>

Стоимость оказанной медицинской помощи <7>

Код нарушения (дефекта) <8>, выявленный страховой медицинской организацией

Сумма финансовых санкций к медицинской организации, рублей

Код нарушения (дефекта) <8>, выявленный территориальным фондом обязательного медицинского страхования

Описание выявленного дефекта

Сумма финансовых санкций к медицинской организации, рублей

Сумма финансовых санкций по результатам повторной медико-экономической экспертизы/ экспертизы качества медицинской помощи с учетом финансовых санкций, примененных страховой медицинской организацией, рублей

Сумма штрафа к страховой медицинской организации <9>, рублей

Сумма, подлежащая возврату в медицинскую организацию страховой медицинской организацией, рублей

дата начала

дата окончания

Сумма, подлежащая неоплате и (или) уменьшению оплаты, рублей

Сумма штрафа, рублей

Сумма, подлежащая неоплате и (или) уменьшению оплаты, рублей

Сумма штрафа, рублей

Сумма, подлежащая возврату в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования, рублей

Сумма штрафа, рублей