Приложение N 9. Уведомление о проведении медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи (Форма)

Уведомление

о проведении медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи

от "__" ___________ 202_ г. N _______

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования/территориальный фонд обязательного медицинского страхования/страховая медицинская организация

Основание проведения экспертизы

уведомляет о проведении экспертизы (в т.ч. повторной и в рамках межтерриториальных расчетов):

медико-экономической экспертизы (отметить нужное): плановая внеплановая тематическая повторная

экспертизы качества медицинской помощи (отметить нужное): плановая внеплановая тематическая целевая мультидисциплинарная повторная

в срок с "__" ______________ 202_ г. по "__" ______________ 202_ г.

за период с "__" ______________ 202_ г. по "__" ______________ 202_ г.

Перечень документов, необходимых для проведения экспертизы:

1)

2)

Руководитель (уполномоченное лицо) Федерального фонда обязательного медицинского страхования/территориального фонда обязательного медицинского страхования/страховой медицинской организации:

"__" __________ 202_ г.

(дата)

М.П. (при наличии)