Первичный осмотр врачом приемного отделения (дежурным врачом или лечащим врачом)

ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР

врачом приемного отделения (дежурным врачом или лечащим врачом)

"__" __________ 20__ г. время: ____ час. ____ мин.

Жалобы: ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Анамнез заболевания: ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Анамнез жизни: ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сведения о листке нетрудоспособности (при наличии): _______________________

___________________________________________________________________________

Физикальное исследование, локальный статус:

тяжесть состояния пациента: _______________________________________________

уровень сознания по шкале Глазго: _________ баллов;

оценка состояния кожных покровов: телесного цвета, обычной влажности, без

патологических высыпаний, иные сведения (при наличии): ____________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

отеки: не определяются/определяются, указать локализацию (при наличии) ____

___________________________________________________________________________

оценка состояния видимых слизистых оболочек: розовые, без патологических

высыпаний; иктеричность склер; инъекция сосудов склер; гиперемия

конъюнктивы; иные сведения (при наличии)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

состояние подкожно-жировой клетчатки: нормальное, гипотрофия, ожирение,

иные сведения (при наличии)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

результаты пальпации лимфатических узлов: не пальпируются,

не увеличены; пальпируются, увеличены

(указать локализацию) _________________________ иные сведения (при наличии)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

оценка костно-мышечной системы: без патологических изменений, иные сведения

(при наличии)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

результаты аускультации легких: дыхание проводится по всем отделам, хрипов

нет, иные сведения (при наличии) __________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

результаты перкуссии и аускультация сердца: перкуторно границы сердца не

изменены; аускультативно тоны сердца ясные, ритмичные, патологических шумов

не определяется; иные сведения (при наличии)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

результаты пальпации органов брюшной полости с определением размеров печени

и селезенки (перкуторно и пальпаторно в сантиметрах из-под края реберной

дуги): пальпация органов брюшной полости безболезненна, печень по краю

реберной дуги, иное (при наличии) _________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

селезенка: не пальпируется, иное (при наличии)

___________________________________________________________________________

оценка характера стула и кратности дефекации: стул нормальный оформленный,

без патологических включений, 1 - 2 раза в день, иные сведения

(при наличии)

___________________________________________________________________________

наличие симптомов раздражения брюшины: не определяются, иные сведения (при

наличии) __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

результат пальцевого ректального исследования: дополнительные образования

не определяются, иные сведения (при наличии) ______________________________

___________________________________________________________________________

результаты обследования мочеполовой системы: патологических изменений не

определяется, область проекции почек внешне не изменена, симптом

поколачивания отрицательный, иные сведения (при наличии)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

оценка характера мочеиспускания: свободное, не затруднено, произвольное,

безболезненное, иные сведения (при наличии) _______________________________

___________________________________________________________________________

наличие менингеальных симптомов: не определяются, иные сведения (при

наличии)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

термометрия: _________ (C), измерения частоты сердечных сокращений, пульса

(частоты пульса): ______ ударов в минуту, артериальное давление: __________

мм. рт. ст., антропометрия (измерение роста и массы тела): рост ______ см.,

масса тела ____ кг., частота дыхательных движений: ____ в минуту, насыщение

крови кислородом (сатурация): _______________________%.

иные сведения (при наличии), локальный статус: ____________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Предварительный диагноз (диагноз при поступлении):

Основное заболевание ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Осложнения основного заболевания __________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Внешняя причина при травмах, отравлениях __________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания _________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дополнительные сведения о заболевании _____________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Обоснование предварительного диагноза (диагноза при поступлении) __________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Обоснование оказания медицинской помощи в стационарных условиях, в условиях

дневного стационара:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Выполнены медицинские вмешательства: ______________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

План обследования: ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

План лечения: _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Назначения: _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) врача, должность, специальность

____________________________________________________ подпись ______________