Предоперационный осмотр врачом-анестезиологом-реаниматологом

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ОСМОТР

ВРАЧОМ-АНЕСТЕЗИОЛОГОМ-РЕАНИМАТОЛОГОМ

"__" __________ 20__ г. время: ___ час. ___ мин.

Диагноз:

Основное заболевание ______________________________________________________

Осложнения основного заболевания __________________________________________

Внешняя причина при травмах, отравлениях __________________________________

Сопутствующие заболевания _________________________________________________

Дополнительные сведения о заболевании _____________________________________

___________________________________________________________________________

Жалобы: ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Особенности анамнеза:

___________________________________________________________________________

аллергические реакции на лекарственные препараты, пищевая аллергия или иные

виды непереносимости в анамнезе, с указанием типа и вида аллергической

реакции: __________________________________________________________________

постоянный прием лекарственных препаратов: ________________________________

наличие имплантированных медицинских изделий: _____________________________

наличие (отсутствие) обструктивного сонного апноэ: ________________________

Физикальное исследование: _________________________________________________

___________________________________________________________________________

состояние вен конечностей: ________________________________________________

наличие зубных протезов: __________________________________________________

Результаты медицинского обследования:

___________________________________________________________________________

группа крови _____ резус-принадлежность _____ антиген K1 системы Kell _____

иные сведения групповой принадлежности крови (при наличии) ________________

интерпретация электрокардиографических данных _____________________________

________________________________________________ дата проведения __________

Дополнительные сведения:

___________________________________________________________________________

Планируемый вид анестезиологического пособия: _____________________________

___________________________________________________________________________

Премедикация: _____________________________________________________________

(наименование лекарственных препаратов,

дозы, путь и кратность введения)

___________________________________________________________________________

Мониторинг жизненно важных функций организма:

___________________________________________________________________________

Заключение: _______________________________________________________________

Оценка операционно-анестезиологического риска: ____________________________

Прогностическая оценка трудности интубации: _______________________________

Рекомендации:

___________________________________________________________________________

(дополнительное обследование, консультации врачей-специалистов)

Назначения: _______________________________________________________________

Врач-анестезиолог-реаниматолог:

фамилия, имя, отчество (при наличии) _____________________ подпись ________