оборотная сторона

Движение пациента по отделениям:

N п/п	Наименование отделения	Профиль коек	Фамилия, имя, отчество (при наличии) лечащего врача	Дата поступления	Дата и время выписки, смерти	Основное заболевание	Код по МКБ	Количество дней нахождения в медицинской организации
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Сведения об оперативных вмешательствах (операциях):

Дата, время	Фамилия, имя, отчество (при наличии) оперирующего врача	Код отделения	Наименование оперативного вмешательства (операции)		Осложнение оперативного вмешательства (операции)		Вид анестезиологического пособия	Использование медицинских изделий (оборудования)
			наименование	код согласно номенклатуре медицинских услуг	наименование	код по МКБ		Использование медицинских изделий (оборудования)
			наименование	код согласно номенклатуре медицинских услуг	наименование	код по МКБ		эндоскопическое	лазерное	криогенное	рентгеновское
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

Группа крови _____ резус-принадлежность _____ антиген K1 системы Kell _____

иные сведения групповой принадлежности крови (при наличии) ________________

Обследование: на ВИЧ: да - 1; нет - 2; на сифилис: да - 3; нет - 4; на

гепатиты B, C: да - 5; нет - 6.

Исход госпитализации: выписан - 1, в том числе в дневной стационар - 2, в

стационар - 3.

Наименование медицинской организации (фамилия, имя, отчество (при наличии)

индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность),

куда переведен пациент

___________________________________________________________________________

Результат госпитализации: выздоровление - 1, улучшение - 2, без перемен -

3, ухудшение - 4, умер - 5.

Выписан дата: "__" _________ 20__ г. время: __ час. __ мин.

Умер в ____________ отделении: "__" ________ 20__ г. время: __ час. __ мин.

Умерла беременная: 1 - до 22 недель беременности, 2 - после 22 недель

беременности.

Количество дней нахождения в медицинской организации ______________________

Оформлен листок нетрудоспособности: N ________ от "__" ________ 20__ г.

(дубликат листка нетрудоспособности N ________ от "__" ________ 20__ г.)

освобождение от работы с "__" ________ 20__ г. по "__" ________ 20__ г.

продление листка нетрудоспособности:

N ____ освобождение от работы с "__" _______ 20__ г. по "__" ______ 20__ г.

приступить к работе с "__" ________ 20__ г.

явка в другую медицинскую организацию (другое структурное подразделение

медицинской организации) "__" ________ 20__ г.

Оформлен листок нетрудоспособности по уходу за больным членом семьи

(фамилия, имя, отчество (при наличии):

___________________________________________________________________________

Диагноз клинический, установленный в стационаре, дневном стационаре:

Основное заболевание ______________________________ код по МКБ ____________

Осложнения основного заболевания __________________ код по МКБ ____________

Внешняя причина при травмах, отравлениях __________ код по МКБ ____________

Сопутствующие заболевания _________________________ код по МКБ ____________

Дополнительные сведения о заболевании _____________________________________

Патологоанатомический диагноз:

Основное заболевание ______________________________ код по МКБ ____________

Осложнения основного заболевания __________________ код по МКБ ____________

Внешняя причина при травмах, отравлениях __________ код по МКБ ____________

Сопутствующие заболевания _________________________ код по МКБ ____________

Дополнительные сведения о заболевании _____________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность лечащего врача

________________________________________________________ подпись __________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) заведующего отделением

________________________________________________________ подпись __________

Приложение N 11. Статистическая карта выбывшего из медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара (Учетная форма N 066/у) Приложение N 12. Порядок ведения учетной формы N 066/у "Статистическая карта выбывшего из медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара"