Главная
Документы
Приложение. Заявление об оформлении патента (Форма) (приложение N 1 к приказу МВД России от 14.08.2017 N 635)

Приказ МВД России от 13.09.2022 N 679 "О внесении изменения в приложение N 1 к приказу МВД России от 14 августа 2017 г. N 635 "Об утверждении форм заявлений, представляемых в связи с оформлением патента, его переоформлением, выдачей его дубликата или...

Приложение. Заявление об оформлении патента (Форма) (приложение N 1 к приказу МВД России от 14.08.2017 N 635)

Приложение

к приказу МВД России

от 13.09.2022 N 679

"Приложение N 1

к приказу МВД России

от 14.08.2017 N 635

Форму в MS-Word см. в Приказе МВД России от 14.08.2017 N 635.

ФОРМА

Место размещения цветного фото
		(наименование территориального органа МВД России)




(30 мм X 40 мм)

ЗАЯВЛЕНИЕ

об оформлении патента

Прошу выдать патент для осуществления трудовой деятельности

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Фамилия: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Имя: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Отчество: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(при наличии)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Сведения об изменении │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

Ф.И.О.: └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(с указанием причины и даты изменения)

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

Гражданство ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

(подданство): │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(или государство постоянного

(преимущественного) проживания)

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Место рождения: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(государство, населенный пункт)

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┐ ┌─┐

Дата рождения: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Пол: │ │ М │ │ Ж

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┘ └─┘

(число) (месяц) (год)

Адрес постоянного ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

проживания: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Документ, удостоверяющий │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

личность: └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(вид)

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ дата ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Се- │ │ │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ вы- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

рия └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ дачи └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

(чис- (месяц) (год)

ло)

кем ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

выдан: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ дата ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Серия и номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ вы- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

миграционной └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ дачи └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

карты: (чис- (месяц) (год)

ло)

Цель визита в Российскую Федерацию, указанная в миграционной карте, в

соответствии с абзацем первым пункта 8.3 статьи 13 и абзацем первым пункта

2.1 статьи 13.3 Федерального закона от 25 июля 2002 г. N 115-ФЗ "О правовом

положении иностранных граждан в Российской Федерации" изменена на "работа":

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│ │ да │ │ нет (нужное отметить │x│ или │v│)

└─┘ └─┘ └─┘ └─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Адрес постановки на учет по месту │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

пребывания: └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

Срок постановки ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

на учет по месту с │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ по │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

пребывания: └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

(число) (месяц) (год) (число) (месяц) (год)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ИНН (при наличии): │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Документ, подтверждающий владение русским языком, знание истории России и

основ законодательства Российской Федерации:

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

(вид)

┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ дата ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Се- │ │ │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ вы- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

рия └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ дачи └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

(чис- (месяц) (год)

ло)

┌─┐ ┌─┐

Трудовая деятельность планируется у: (нужное отметить │x│ или │v│):

└─┘ └─┘

┌─┐ юридического лица или индивидуального предпринимателя (абзац первый

│ │ пункта 1 статьи 13.3 Федерального закона от 25 июля 2002 г. N 115-ФЗ

└─┘ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации")

┌─┐ физического лица - гражданина Российской Федерации (абзац второй

│ │ пункта 1 статьи 13.3 Федерального закона от 25 июля 2002 г. N 115-ФЗ

└─┘ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации")

Профессия (специальность, должность, вид трудовой деятельности), по которой

планируется осуществление трудовой деятельности:

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

Предполагаемый срок осуществления трудовой деятельности в Российской

Федерации:

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

до │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

(число) (месяц) (год)

Сведения о ранее выданном патенте (заполняется в случае получения патента

для осуществления трудовой деятельности на территории другого субъекта

Российской Федерации):

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Патент выдан: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(наименование территориального органа МВД России,

выдавшего патент)

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Патент: серия │ │ │ │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Бланк патента: серия │ │ │ │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Срок действия: с │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ по │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

(число) (месяц) (год) (число) (месяц) (год)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Контактный телефон: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┐ ┌─┐

Заявление подается: (нужное отметить │x│ или │v│):

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

│ │ лично │ │ через уполномоченную субъектом Российской Федерации

└─┘ └─┘ организацию

Мне разъяснено, что указание в заявлении неправильных (ложных) сведений

может повлечь за собой отказ в выдаче патента.

Подтверждаю достоверность указанных мною в заявлении сведений.

С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных, необходимых

для получения патента, согласен.

___________________________ _________________

(подпись заявителя) (дата)

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Дата приема документов: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ регистр. N: ____________

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

(число) (месяц) (год)

Документы принял:

________________________________________ _________________

(должность, фамилия, имя, отчество (подпись)

(при наличии) должностного лица,

принявшего документы)

Решение об оформлении патента принял:

_________________________________________ _____________ _________________

(должность, фамилия, имя, отчество (подпись) (дата)

(при наличии) должностного лица,

принявшего решение об оформлении патента)".

Приказ