Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Постановление Правительства РФ от 06.02.2010 N 63 (ред. от 29.10.2022) "Об утверждении Инструкции о порядке допуска должностных лиц и граждан Российской Федерации к государственной тайне"

Анкета (Форма 4)

См. данную форму в MS-Word.

Форма 4

АНКЕТА

(заполняется собственноручно)

┌───────────┐

1. Фамилия ________________________________________________ │ │

Имя ________________________________________________ │ Место │

Отчество ________________________________________________ │ для │

│ фотографии│

│ (4 см x │

│ 6 см) │

└───────────┘

2.

Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине.

3.

Год, число, месяц и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика).

4.

Паспорт (номер, серия, кем и когда выдан).

5.

Имеете ли Вы заграничный паспорт (номер, серия, кем и когда выдан).

6.

Семейное положение (если вступали в брак, то укажите, с кем, когда и где, в случае развода - когда развелись).

7.

Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, прежнее гражданство, если имеете гражданство другого государства - укажите).

8.

Образование (когда и какие учебные заведения окончили, форма обучения, номера дипломов, специальность по диплому).

9.

Оформлялся ли Вам ранее допуск к государственной тайне (в какой организации, когда и по какой форме).

10.

Ходатайствовали ли Вы о выезде (въезде) на постоянное место жительства в другое государство (когда и в какое).

11.

Были ли Вы за границей (где, когда и с какой целью).

12.

Были ли Вы и Ваши близкие родственники судимы (когда и за что).

13.

Отношение к воинской обязанности и воинское звание, в каком военном комиссариате состоите на воинском учете.

14. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в

высших и средних учебных заведениях, военную службу, работу по

совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.) <*>.

--------------------------------

<*> Военную службу записывать с указанием должности, номера воинской

части и места ее дислокации (населенный пункт, область). В случае

осуществления предпринимательской деятельности, частной практики и т.п.

необходимо указать номер патента (договора, лицензии), место регистрации.

Наименование организации пишется полностью с указанием ведомственной

принадлежности, страны регистрации (в случае работы в иностранных и

смешанных фирмах или их представительствах).

Месяц и год

Должность с указанием наименования организации

Адрес организации (фактический, юридический, в т.ч. за границей)

поступления

увольнения

15. Ваши родственники: жена (муж), в том числе бывшие, отец, мать,

усыновители, усыновленные, полнородные и неполнородные (имеющие общих отца

или мать) братья и сестры, дети <*>.

Степень родства

Фамилия, имя и отчество

Число, месяц, год и место рождения, гражданство

Место работы, должность

Адрес места жительства, а также откуда и когда прибыл <**>

--------------------------------

<*> Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, то необходимо

указать их прежние фамилию, имя, отчество.

<**> Если родственники проживали на территории одного субъекта

Российской Федерации, сведения о том, откуда и когда они прибыли, не

указываются.

16. Имеются ли у Вас близкие родственники, постоянно проживающие

(проживавшие) за границей (в том числе в связи с работой либо обучением).

Укажите фамилию, имя, отчество, степень родства, период проживания за

границей: _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

17. Места Вашего проживания (в случае переездов - адреса в других

республиках, краях, областях).

Период проживания

Адрес проживания и регистрации

18. Дополнительные сведения: государственные награды, участие в

выборных представительных органах, а также другая информация, которую

желаете сообщить о себе: __________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

19. С обязательствами по соблюдению законодательства Российской

Федерации о государственной тайне ознакомлен(а).

20. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные в анкете,

могут повлечь отказ в оформлении допуска.

21. На проведение в отношении меня проверочных мероприятий органами

Федеральной службы безопасности Российской Федерации согласен(на).

"__" ____________ 20__ г. Подпись _________________________

Фотография и сведения, изложенные в анкете, соответствуют

представленным документам.

М.П.

________________ _________________________________

(подпись) (инициалы, фамилия работника

кадрового подразделения)

"__" _____________ 20__ г.

М.П.

________________ _________________________________

(подпись) (инициалы, фамилия работника

режимно-секретного

подразделения)

"__" _____________ 20__ г.

Пояснение. В случае отсутствия места для полного ответа прикладываются дополнительные листы с указанием соответствующих пунктов. После заполнения они заверяются в порядке, установленном для заверения анкеты.

Список изменяющих документов

(в ред. Постановления Правительства РФ от 29.10.2022 N 1932)

(см. текст в предыдущей редакции)

Номенклатура должностей работников, подлежащих оформлению на допуск к государственной тайне (Форма 3) Предписание на выполнение задания (Форма 5)