Приложение N 3. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление космической деятельности (Форма)

Государственная корпорация

по космической деятельности

"Роскосмос"

Исх. от "__" _______ 20__ г.

N ____________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии на осуществление

космической деятельности

Заявитель: ____________________________________________________________

(полное и сокращенное (если имеется) наименование,

в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая

форма юридического лица)

адрес в пределах места нахождения: ________________________________________

основной государственный регистрационный номер записи о создании

юридического лица (ОГРН): _________________________________________________

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): __________________________

номер телефона: ___________________________________________________________

адрес электронной почты: __________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

___________________________________________________________________________

просит предоставить лицензию на осуществление космической деятельности:

для выполнения следующих работ:

___________________________________________________________________________

(виды работ, для выполнения которых требуется лицензия на осуществление

космической деятельности, и изделия ракетно-космической техники,

в отношении которых планируется выполнять данные работы, в соответствии

с приложением к Положению о лицензировании космической деятельности,

утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации

от 14 февраля 2022 г. N 168 (Собрание законодательства

Российской Федерации, 2022, N 8, ст. 1174)

для оказания следующих услуг:

___________________________________________________________________________

(виды услуг, для оказания которых требуется лицензия на осуществление

космической деятельности, в соответствии с приложением к Положению

о лицензировании космической деятельности, утвержденному постановлением

Правительства Российской Федерации от 14 февраля 2022 г. N 168)

Сведения (реквизиты документов), которые свидетельствуют о соответствии

заявителя лицензионным требованиям:

___________________________________________________________________________

(в соответствии с подпунктами "а" - "г" пункта 5 Положения

о лицензировании космической деятельности, утвержденного постановлением

Правительства Российской Федерации от 14 февраля 2022 г. N 168

(Собрание законодательства Российской Федерации, 2022, N 8, ст. 1174)

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной

пошлины: __________________________________________________________________

Отметка о необходимости получения информации по вопросам лицензирования

по электронной почте:

направлять информацию; не направлять информацию

___________________________________________________________________________

(ненужное зачеркнуть)

Отметка о необходимости получения выписки из реестра лицензий:

направлять выписку; не направлять выписку

___________________________________________________________________________

(ненужное зачеркнуть)

Уполномоченный представитель заявителя:

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон, адрес электронной почты

(при наличии))

Приложение согласно описи: на ___ л.

____________________________ ___________ ______________________________

(должность руководителя) (подпись) (инициалы, фамилия)

М.П. (при наличии)