Приложение № 5
к Административному регламенту Государственной корпорации 
по космической деятельности «Роскосмос» по предоставлению государственной услуги 
по лицензированию космической деятельности
Форма
Государственная корпорация
по космической деятельности «Роскосмос»
Исх. от	«		»		20		г.	
№  

ЗАЯВЛЕНИЕ
o внесении изменений в реестр лицензий
Лицензиат/правопреемник			
(ненужное зачеркнуть)		(полное и сокращенное (если имеется) наименование,
в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица)	

адрес в пределах места нахождения:  

основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН):  

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):  

номер телефона:  

адрес электронной почты:  

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

просит внести изменения в реестр лицензий в части, касающейся лицензии на

осуществление космической деятельности №		, выданной	

(наименование лицензиата)
в связи с:

(реорганизацией юридического лица в форме преобразования; реорганизацией юридического лица в форме слияния; реорганизацией юридического лица в форме присоединения лицензиата к другому юридическому лицу; изменением наименования лицензиата; изменением адреса в пределах места нахождения лицензиата; изменением мест осуществления лицензируемого вида деятельности; изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности; изменением в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации наименования лицензируемого вида деятельности, перечней работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности; прекращением деятельности в одном месте или нескольких местах ее осуществления, сведения о которых содержатся в реестре лицензий; прекращением выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности)
Вносимые изменения:

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины:

Отметка о необходимости получения информации по вопросам лицензирования
по электронной почте:
направлять информацию; не направлять информацию
(ненужное зачеркнуть)
Отметка о направлении выписки из реестра лицензий:
направлять выписку; не направлять выписку
(ненужное зачеркнуть)
Уполномоченный представитель лицензиата/правопреемника:

(фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон, адрес электронной почты (при наличии))
Приложение согласно описи: на		л.	

(должность руководителя)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П. (при наличии)