14. Контактная информация:
14.1. Номера телефонов: ____________________________________________________
14.2. Адрес электронной почты (при наличии): ________________________________
15. Сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета (СНИЛС) и полисе обязательного медицинского страхования:
СНИЛС: ______-________-______ ___
Номер полиса обязательного медицинского страхования (при наличии): _________________________
16. Документ, удостоверяющий личность:
16.1. Наименование: ________________________________________________________
16.2. Серия ___________, номер _____________
16.3. Кем выдан: ___________________________________________________________
16.4. Дата выдачи (день, месяц, год): "__" ___________ ____ г.
17. Сведения о законном или уполномоченном представителе гражданина, направляемого на медико-социальную экспертизу:
17.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): ___________________________________
17.1.1. Дата рождения (день, месяц, год): "__" ___________ ____ г.
17.2. Документ, удостоверяющий полномочия законного или уполномоченного представителя: ____________________________________________________________
17.2.1. Наименование: ______________________________________________________
17.2.2. Серия ____________, номер ___________
17.2.3. Кем выдан: _________________________________________________________
17.2.4. Дата выдачи (день, месяц, год): "__" _________ ____ г.
17.3. Документ, удостоверяющий личность:
17.3.1. Наименование: ______________________________________________________
17.3.2. Серия ____________, номер ___________
17.3.3. Кем выдан: _________________________________________________________
17.3.4. Дата выдачи (день, месяц, год): "__" _______________ ____ г.
17.4. Контактная информация:
17.4.1. Номера телефонов: ___________________________________________________
17.4.2. Адрес электронной почты (при наличии): _______________________________
17.5. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): ______-________-______ ___
17.6. Сведения об организации в случае возложения опеки (попечительства) на юридическое лицо:
17.6.1. Наименование: ______________________________________________________
17.6.2. Адрес: _____________________________________________________________
17.6.3. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): ______________
18. Гражданин направляется на медико-социальную экспертизу (нужное отметить):
|