1. Общие сведения о критически важном объекте

1.1. Краткие сведения об организации (юридическом или физическом лице (индивидуальном предпринимателе), которой принадлежит на праве собственности, аренды или на ином законном основании критически важный объект:

1.1.1. полное и сокращенное наименование организации: ____________ и официальный адрес электронной почты: ______________________________________

1.1.2. телефоны должностных лиц подразделений организации, обеспечивающих деятельность организации в области защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера, управления силами и средствами, предназначенными и привлекаемыми для предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций, осуществления обмена информацией и оповещения населения о чрезвычайной ситуации (таблица 1)

Таблица 1

N п/п	Наименование должности по штатному расписанию организации	Фамилия, имя, отчество	Телефон (городской, служебный)
1	2	3	4
	____________________________________________________________ (наименование структурного подразделения организации)
1.
2.
	____________________________________________________________ (наименование структурного подразделения организации)
1.
2.
......

1.1.3. основной государственный регистрационный номер организации (ОГРН, ОГРНИП):

1.2. Сведения об адресе (месте нахождения) критически важного объекта (таблица 2)

Таблица 2

Полный почтовый адрес	Фактический адрес	Идентификационный код по ОКТМО <1>	Описание местоположения земельного участка критически важного объекта (на основании данных Единого государственного реестра недвижимости)
1	2	3	4

Форма паспорта безопасности критически важного объекта 2. Сведения о силах и средствах организации, предназначенных для предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций