2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

См. также Приложение Б2 Критерии установления диагноза:

1. Наличие избыточного количества жировых отложений в печени (определенное гистологическим исследованием или визуализирующими методами);

2. Отрицание в анамнезе хронического употребления алкоголя в токсичных дозах;

3. Исключение других причин жировой инфильтрации печени (гепатотропные вирусы, генетически детерминированные заболевания, лекарственное поражение печени).

Основное условие диагностики НАЖБП - установление наличия избыточного содержания жира в печени по данным инструментальных и/или патолого-анатомического исследований.

Случайно выявленные при инструментальном обследовании признаки или симптомы, либо изменения биохимических показателей сыворотки крови, характерные для НАЖБП, дают основание предполагать наличие данного заболевания и проводить дальнейшее исследование. Наличие признаков метаболического синдрома, положительные результаты неинвазивных методов (расчетные индексы, методы эластографии) могут быть использованы для выявления лиц с высоким риском развития НАЖБП с прогрессирующим фиброзом печени.

Наличие и стадия фиброза печени при НАЖБП является основным фактором, определяющим прогноз пациента, поэтому при установлении диагноза НАЖБП дальнейшее обследование должно быть направлено на выявление наличия фиброза. Показано, что наличие и стадия фиброза является определяющий для прогноза пациента: продолжительности жизни, развития печеночных осложнений и ССС. Риск неблагоприятных исходов возрастает соответственно стадии фиброза [40].

- У пациента со случайно выявленными при инструментальном обследовании признаках стеатоза печени (при отсутствии признаков или симптомов печеночного заболевания и нормальных биохимических показателях) рекомендовано провести оценку метаболических факторов и альтернативных причин возникновения стеатоза [36].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)

- Наличие у пациента признаков метаболического синдрома и/или ожирения предполагает высокий риск НАЖБП, в связи с чем рекомендовано плановое скрининговое обследование данной группы пациентов для выявления НАЖБП [36, 176 - 180].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: Ассоциация выявленных признаков НАЖБП с МС и системным ожирением предполагает высокий риск наличия у пациента НАЖБП и повышенного риска ее прогрессирующего течения. В этой связи всем пациентам с ожирением и/или МС следует в плановом порядке проводить скрининговые обследования, направленные на выявление НАЖБП (см. ниже).

План обследования пациентов с метаболическими нарушениями, обращающихся к врачу по поводу ишемической болезни сердца, СД 2 типа, артериальной гипертензии, гипотиреоза, холелитиаза и т.д. (подробно - см. ниже).

1. Сбор анамнеза (наследственность, образ жизни, пищевые привычки, физические нагрузки).

2. Антропометрические измерения (ИМТ, объем талии [ОТ] и бедер [ОБ], индекс ОТ/ОБ).

3. Объективный осмотр (выявление малых печеночных знаков: телеангиоэктазий, пальмарной эритемы, оценка размеров и консистенции печени, размеров селезенки).

4. Мониторинг артериального давления.

5. Анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический: ТГ, общего ХС, ХС ЛПВП и ЛПНП, исследование уровня апопротеина A1 в крови, исследование уровня апопротеина B1 в крови.

6. Исследование уровня глюкозы в крови, проведение глюкозотолерантного теста по показаниям;

7. Исследование уровня инсулина плазмы крови натощак.

8. Оценка наличия и выраженности ИР - определение индекса HOMA-IR (HOmeostasis Model Assesment) (Приложение Г13):

9. Общий (клинический) анализ крови (наличие тромбоцитопении).

10. Анализ крови биохимический общетерапевтический - оценка биохимических показателей, отражающих функциональное состояние печени (АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ, общий билирубин, протромбин/МНО, общий белок, альбумин).

11. УЗИ печени и селезенки (размеры и УЗ-характеристики печени и селезенки, наличие и выраженность признаков портальной гипертензии).

12. При выявлении УЗИ признаков стеатоза печени - оценка риска фиброза неинвазивными методами (расчетный индекс FIB-4)

13. Чрескожная биопсия печени (пункционная) - при наличии показаний

- При отсутствии по результатам скрининга изменений и отсутствии НАЖБП у пациентов с метаболическим синдромом и/или ожирением рекомендовано повторить скрининговое обследование через 3 - 5 лет в связи с возможностью последующего развития у пациента НАЖБП [2, 33, 36].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

- Рекомендовано у всех пациентов с подозрением на НАЖБП исключение алкогольной этиологии заболевания, что является одной из первых задач при выявлении признаков стеатоза печени. Приемлемой дозой употребления алкоголя у пациентов, которым диагностируется НАЖБП, следует считать не более 210 мл этанола в неделю для мужчин и не более 140 мл в неделю для женщин [2, 32, 33, 229].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: для исключения алкогольной этиологии и дифференциации между алкогольной и неалкогольной жировой болезнью печени могут быть использованы:

- опрос пациента и его ближайших родственников пациента;

- апробированные опросники для количественной оценки потребления алкоголя;

- определение лабораторных маркеров злоупотребления алкоголем: определение активности ГГТ, АСТ в крови, соотношения АСТ/АЛТ, среднего объема эритроцитов, качественное и количественное определение карбогидрат-дефицитного трансферрина (CDT) в сыворотке крови методом капиллярного электрофореза и их интерпретация в совокупности с данными анамнеза и других исследований.

- ГГТ может быть повышена у лиц с НАЖБП, не злоупотребляющих алкоголем;

- непатентованные расчетные формулы, таких как индекс ALD/NAFLD index (ANI), включающий следующие показатели: ИМТ, пол, MCV, АСТ, АЛТ, онлайн калькулятор для расчета - https://www.mdapp.co/ald-nafld-index-ani-calculator-355

- патентованные расчетные формулы, такие как диагностическая панель "ФиброМакс" ("АшТест") [32, 33].