3.4. Медикаментозная терапия НАЖБП

Препараты для лечения заболеваний печени и желчевыводящих путей, обладающие гепатопротекторным действием (далее - Гепатопротекторы)

см. Приложение А3.1

Для снижения выраженности повреждения печени (окислительного стресса воспаления, фиброзообразования) применяются препараты для лечения заболеваний печени и желчевыводящих путей, обладающие гепатопротекторным действием (далее - гепатопротекторы), способные воздействовать на звенья патогенеза НАЖБП.

Препараты для лечения заболеваний печени и желчевыводящих путей, обладающие гепатопротекторным действием (Гепатопротектор) - лекарственное средство, предотвращающее или ослабляющее клинико-функциональные и морфологические последствия токсико-метаболических повреждений печени

Клинические эффекты гепатопротекторов делятся на локальные и плейотропные:

Локальные:

1. Антистеатозный

2. Противовоспалительный

3. Антиоксидантный

4. Антифибротический

5. Антихолестатический

6. Регенераторный

7. Прочие

Плейотропные:

1. Холеретический

2. Гипоаммониемийный

3. Гиполипидемический

4. Нейротропный

5. Антиастенический

6. Системный цитопротективный

7. Антиинсулинорезистентный

8. Прочие

Предложенная классификация рандомизирует локальные и плейотропные эффекты гепатопротекторов, что в ситуации НАЖБП-коморбидности позволяет врачу выбрать наиболее рациональную моно- или комбинированную терапию с учетом не только прямых, но и побочных (нежелательных) эффектов каждого препарата.

Монопрепараты -

#Альфа-токоферола ацетат

- #Альфа-токоферола ацетат в суточной дозе 800 ME у пациентов с НАЖБП, не имеющих СД, улучшает гистологическую картину печени и рекомендован как средство терапии первой линии в качестве антиоксиданта при лечении пациентов с доказанным НАСГ и прогрессирующим фиброзом (F2 и более) [77 - 79, 208 - 211].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 1)

Комментарии: альфа-токоферола ацетат является универсальным протектором клеточных мембран от окислительного повреждения, защищает биомембраны от их перекисной деструкции. Мембраностабилизирующее действие витамина проявляется и в его свойстве предохранять от окисления SH-группы мембранных белков. Альфа-токоферола ацетат является антигипоксантом, стабилизирующим митохондриальную мембрану и экономящим потребление клетками кислорода. #Альфа-токоферола ацетат в суточной дозе 800 ME у пациентов с НАЖБП, не страдающих СД, позволяет снизить выраженность стеатоза и балонной дистрофии и стимулировать регресс НАСГ [77, 78]. В исследовании PIVENS применение альфа-токоферола ацетата (800 ME в сутки) позволило снизить выраженность стеатоза, воспаления и баллонной дистрофии и стимулировать регресс НАСГ у 36% пациентов (21% в группе плацебо) [77]. В долгосрочном исследовании (средний период наблюдения составил 5,6 лет) прием альфа-токоферола ацетата в дозе 800 ME 2 и более у пациентов с продвинутыми стадиями НАЖБП 800 ME >= 2 лет снизил риск смерти или потребность в трансплантации и печеночной декомпенсации без влияния на развитие гепатоцеллюлярной карциномы и ССС. 10-летняя кумулятивная вероятность гепатоцеллюлярной карциномы, сосудистых событий и непеченочного рака не различалась [79].

Высокие дозы альфа-токоферола ацетата (более 800 мг в сутки) при длительном приеме могут оказывать проканцерогенный эффект в отношении рака предстательной железы и увеличивают риск смерти от всех причин [77], поэтому вопрос об их использовании должен решаться в качестве персонализированного решения. Витамин E в больших количествах содержится в растительных маслах из пшеничных зародышей, подсолнуха, оливок, кукурузы, тыквы, хлопка, льна и сои. Для сохранения полезных качеств продукта в кулинарных целях лучше применять эти масла в качестве составляющей салатов. Витамин E содержится также в семечках, орехах, горохе, фасоли, семенах льна, овсе, печени, желтках, молоке, зеленых листовых овощах.

- Назначение альфа-токоферола ацетата не рекомендовано при сочетании НАЖБП и СД, при НАЖБП без НАСГ и фиброза, при подозрении на НАСГ, но без гистологического подтверждения, а также при исходе НАЖБП в ЦП [2, 33, 36].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)

#Урсодезоксихолевая кислота** (УДХК)

- #УДХК** в дозе 10 - 15 мг/кг/сутки в 2 приема в течение не менее года, иногда до 2-х лет и более, рекомендована:

- при всех формах НАЖБП, особенно с признаками вне- и внутрипеченочного холестаза, сердечно-сосудистой патологией;

- для лечения пациентов с признаками НАСГ [195].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: УДХК** - желчная кислота, оказывающая прямое гепатопротекторное действие и уменьшающая гепатотоксичность гидрофобных солей желчи. Молекула обладает метаболическим и плейотропным действием, оказывает влияние на энтерогепатическую циркуляцию желчных солей, уменьшая реабсорбцию в кишечнике эндогенных более гидрофобных и потенциально токсичных соединений, а также воздействует на фарнезиодные рецепторы, оказывая антифибротические действие [80]. УДХК** уменьшает выраженность стеатоза печени по данным неинвазивных методов исследования [81 - 84], высокие дозы УДХК** уменьшают выраженность балонной дистрофии [85]. УДХК** снижает содержание холестерина в желчи преимущественно путем дисперсии холестерина и формирования жидко-кристаллической фазы [86]. УДХК** снижает литогенный индекс желчи, увеличивая содержание в ней желчных кислот, способствует частичному или полному растворению холестериновых желчных камней при пероральном применении, оказывает холеретическое действие [87]. Помимо этого, желчные кислоты (ЖК) действуют как метаболически активные сигнальные молекулы, контролирующие печеночный липогенез de novo, экспорт липопротеинов очень низкой плотности, участвуют в регуляции глюконеогенеза в печени, синтеза гликогена и чувствительности к инсулину [76, 88, 89].

Результаты отечественного многоцентрового исследования "УСПЕХ" также показали, что УДХК** улучшает показатели липидного обмена и обладает потенциальными антиатерогенными свойствами. У женщин также достоверно снизился показатель толщины интима-медиа каротидных артерий ТКИМ и десятилетний риск сердечно-сосудистых осложнений по калькулятору ASCVD 2013 [84].

#Фосфолипиды (ФЛ)

- #ФЛ как препараты выбора рекомендуются для лечения пациентов с признаками стеатоза печени вне зависимости от стадии заболевания (НАЖБП/НАСГ) [91 - 99].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: Эффективность ФЛ в терапии заболеваний печени реализуется за счет способности 3-sn-фосфатидилхолина (основное действующее вещество) включаться в поврежденные участки мембран гепатоцитов. ФЛ также способны конкурентно замещать эндогенные фосфолипиды с меньшим количеством полиненасыщенных жирных кислот, что увеличивает пластичность мембран и улучшает их функционирование, стабилизируют мембраны, обладают антиоксидантным, цитопротективным и противовоспалительным действием [90]. Пероральная форма ФЛ приводила к значимому регрессу стеатоза у пациентов с НАЖБП/НАСГ по данным биопсии печени, УЗИ и КТ в 7 рандомизированных контролируемых исследованиях - отмечается стабильно высокая амплитуда и гомогенность эффекта [91 - 97]. Также в данных исследованиях показано значимое снижение трансаминаз (АЛТ, АСТ, ГГТ) и липидного профиля. Имеются данные в отношении замедления процесса фиброзирования при длительном применении препарата у пациентов с НАЖБП [96]. Систематический обзор и метаанализ, подтвердил регресс стеатоза при терапии ФЛ в РКИ, а также положительное влияние на трансаминазы и липидный профиль у пациентов с НАЖБП/НАСГ [98]. В наблюдательном исследовании MANPOWER 2018, включающим 2843 пациента со стеатозом печени и кардиометаболической коморбидностью, продемонстрировано улучшение УЗИ картины у 69,6% пациентов после трехмесячного приема препарата и у 81,4% пациентов через 6 месяцев терапии [99]. Прием ФЛ осуществляется в дозе 1800 мг/сутки, курсами по 3 - 6 месяцев - 2 - 3 раза в год [99].

- ФЛ рекомендованы у пациентов с НАЖБП и сопутствующей сердечно-сосудистой и/или метаболической патологией (артериальная гипертензия, сахарный диабет 2 типа, дислипидемия, ожирение) в качестве дополнительной терапии [99].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: В зависимости от соотношения количеств линолевой и линоленовой кислот у препаратов ЭФЛ могут отмечаться дополнительные гиполипидемические свойства, анализ результатов исследования MANPOWER продемонстрировал дополнительные гиполипидемические возможности при назначении ЭФЛ на 12 и 24 недели пациентам с НАЖБП [99].

Адеметионин**

- Адеметионин** как препарат выбора рекомендован для лечения пациентов с НАЖБП [100].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: S-адеметионин-L-метионин участвует в трех основных типах биохимических реакций: трансметилирование, транссульфирирование и аминопропилирование [100, 101]. Эта молекула является основным донором метильных групп в реакциях синтеза аминокислот, фосфолипидов, гистонов, биогенных аминов и белков [102]. S-адеметионин - универсальный антиоксидант, кроме того, он является предшественником синтеза глютатиона [103, 104]. Убедительных данных о клинически значимом долгосрочном положительном влиянии Адеметионина** на биохимическую и гистологическую картину при НАСГ не получено. Адеметионин** также рекомендован пациентам с НАЖБП при выявлении у них синдрома внутрипеченочного холестаза [100].

Мультицентровое наблюдательное исследование 250 пациентов с НАЖБП и проявлениями внутрипеченого холестаза продемонстрировало, что 6-ти недельный прием Адеметионина** сопровождался значимым снижением симптомов внутрипеченочного холестаза (желтухи, зуда кожи, лабораторных маркеров холестаза), а также снижением количества дней нетрудоспособности и посещений врачей [105].

- Адеметионин** рекомендован пациентам с НАЖБП при наличии повышенной утомляемости (т.н. "циркадный синдром"), а также при сочетании НАЖБП и алкогольного поражения печени [100].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: У пациентов с хроническими заболеваниями печени S-адеметионин-L-метионин оказывает дополнительное противоастеническое действие [106 - 111]. Метаанализ, включающий 25 контролируемых исследований свидетельствует, что эффективность S-адеметионина как антидепресанта существенно превышает эффект плацебо и сопоставима с трициклическими антидепрессантами [112].

Орнитин

- Орнитин рекомендован в дозе 6 - 9 г/сутки перорально для лечения пациентов с НАЖБП и гипераммониемией до нормализации показателей уровней аммиака-аммония, а также регрессии проявлений печеночной энцефалопатии по тесту связи чисел (ТСЧ) (Приложение Г15) [196].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Орнитин - это смесь эндогенных аминокислот с доказанной способностью усиливать выведение аммиака при паренхиматозных повреждениях печени [113]. Показана возможность дозозависимого эффекта на выраженность стеатоза печени у пациентов с НАЖБП [114], а у пациентов с НАСГ значительно улучшались показатели КТ соотношения печень/селезенка [115]. Продемонстрирована возможность Орнитина влиять на печеночную микроциркуляцию, улучшение зарегистрировано в том числе и при наличии фиброза 0 - 1 стадии [116]. Главный механизм действия Орнитина, который лежит в основе его свойств в качестве детоксиканта аммиака при хроническом заболевании печени, включает выведение аммиака двумя различными путями, а именно интенсификацией синтеза мочевины перипортальными гепатоцитами (L-орнитин является промежуточным продуктом метаболизма в цикле образования мочевины) и синтеза глутамина с помощью фермента глутаминсинтетазы (GS), локализованного и перивенозных гепатоцитах, и в скелетных мышцах. Механизмы обеспечения благоприятного действия Орнитина при НАЖБП осуществляется через механизмы метаболические трансформации L-орнитина и L-аспартата в L-глутамин, L-аргинин и глутатион. Эффект заключается в предотвращении перекисного окисления липидов, улучшении печеночной микроциркуляции, противовоспалительном и антиоксидантном действии [117]. Российский консенсус "Гипераммониемии у взрослых" рекомендует использовать этот препарат в парентеральной и энтеральной формах у пациентов с гепатаргенной гипераммониемией и различными стадиями печеночной энцефалопатии, а также для снижения рисков прогрессирования патологии печени на фоне гипераммониемии [118].

Расторопши пятнистой плодов экстракт

- Расторопши пятнистой плодов экстракт как препарат выбора рекомендован для лечения пациентов с признаками НАЖБП-стеатоза печени и стеатогепатита, особенно при сопутствующих токсических и лекарственных поражениях печени [119 - 122, 197 - 198].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: Данные о влиянии Расторопши пятнистой плодов экстракт на пациентов с НАЖБП ограничены. Однако некоторые исследования показали, что лечение Расторопши пятнистой плодов экстрактом было связано с улучшением окислительного профиля из-за способности силимарина подавлять выработку провоспалительных цитокинов [119]. Показано снижение выраженности стеатоза печени при использовании комбинации диеты, препарата расторопши пятнистой и альфа-токоферола ацетата [120]. По сравнению с плацебо, лечение Расторопши пятнистой плодов экстрактом в дозе 700 мг 3 раза в день в течение 48 недель значительно улучшило показатели подтвержденные данными биопсии признаки фиброза у 99 пациентов с НАСГ и НАС >= 4 [121]. В плацебо-контролируемом исследовании у 100 пациентов с неалкогольным стеатогепатитом (силимарин назначался в дозе 280 мг на протяжении 24 недель) в 52% случаев отмечена нормализация АЛТ (в группе плацебо-18%, p = 0,001). Статистически значимое снижение АСТ до нормального уровня отмечено у 62% пациентов vs 20% в группе плацебо, p < 0,0001 [122]. Курсы лечения Расторопши пятнистой плодов экстрактом не стандартизованы и рассчитаны на длительный временной период.

#Таурин

- #Таурин как препарат выбора рекомендован в дозе 1000 мг/сутки, курсами по 3 месяца 2 - 3 раза в год:

- для лечения пациентов с НАЖБП при сердечно-сосудистой коморбидности;

- для лечения пациентов с признаками НАСГ;

- в лечении пациентов с НАЖБП и сахарным диабетом 1 и 2 типа, метаболическом синдроме, ишемической болезни сердца [199 - 201].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: Таурин (2-аминоэтансульфоновая кислота) - наиболее распространенная свободная аминокислота в организме человека, образуется в гепатоцитах в результате обмена веществ из метионина и цистеина через гипотаурин. В печени таурин играет важную роль в метаболизме желчи, модулируя уровни холестерина в крови, и образует конъюгаты с желчными кислотами (главным образом, холевой и дезоксихолевой) с образованием желчной соли таурохолата - главной соли желчи, которая составляет основной путь выведения холестерина из плазмы. Таурин также активирует ХС-7a-гидроксилазу, ограничивающую скорость фермента, участвующего в синтезе желчной кислоты из холестерина [126, 127]. Оказывает антиоксидантное, антиапоптотическое и противовоспалительное действие [128]. Дефицит таурина является одним из важных патогенетических механизмов, участвующих в формировании дисфункции висцерального жира, прогрессирования НАЖБП. Продемонстрировано достоверное влияние таурина на выраженность стеатоза и фиброза печени у пациентов с НАЖБП [129 - 132]. Помимо гепатопротективного действия, таурин является физиологическим ингибитором ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, что обуславливает его положительные кардиотропные эффекты [133, 134]. Дополнительные гипогликемизирующие и гиполипидемические возможности таурина обуславливает включение в показания к применению этого препарата - сахарного диабета 1 и 2 типа, гиперхолестеринемию [135 - 137].

#Лаеннек

- #Лаеннек как препарат выбора рекомендован для лечения пациентов с НАЖБП/НАСГ и гиперферритинемией. Препарат вводится парентерально, по 4,0 мл в/в в 250 мл физ. р-ра, либо при невозможности внутривенного введения - внутримышечно по 4,0 мл через день, курс 20 процедур. Между курсами назначается поддерживающая терапия: 1 раз в 10 дней по 6,0 мл от 3 до 7 мес [138].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: Лаеннек для парентерального введения имеет выраженные иммуно-модулирующие и гепатопротекторные свойства. Биологически активные вещества гидролизата (факторы роста гепатоцитов, инсулиноподобный и др. факторы роста, противовоспалительные интерлейкины) стимулируют регенерацию гепатоцитов, проявляют дезинтоксикационные свойства, активируют обмен веществ в печени, снижают отложение холестерина и липидов в печеночных клетках, повышают активность тканевого дыхания, снижают интенсивность развития соединительной ткани в печени. У пациентов с НАЖБП Лаеннек оказывает противовоспалительное, антиоксидантное действие, уменьшает проявления инсулинорезистентности, способствует нормализации функции печени, показателей липидного обмена и таким образом нормализует дистрофические, воспалительно-некротические, фибротические процессы в печени. Курсовая терапия гидролизатом плаценты человека показана при повышении уровня ферритина [138].

#Морфолиний-метил-триазолил-тиоацетат

- #Морфолиний-метил-триазолил-тиоацетат как препарат выбора рекомендован для лечения пациентов с НАЖБП и сердечно-сосудистой коморбидностью. Лечение проводится в два этапа: на первом этапе препарат вводится парентерально, в/в капельно 100 мг (4 мл), курс 5 дней; затем в таблетированной форме 600 мг в сутки (200 мг x 3 раза в день) в течение 14 дней [139 - 144, 214, 215].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: Морфолиний-метил-триазолил-тиоацетат оказывает атиоксидантное действие: в его структуре присутствует тиольная группа, за счет которой препарат имеет выраженную восстанавливающую способность и является акцептором электронов от нестойкой активной формы кислорода, обладает мембраностабилизирующим эффектом, который обусловлен его антиоксидантными свойствами. Препарат активирует лактатдегидрогеназу и пируваткиназу, ферменты малат-аспартатного челночного механизма, что активизирует аэробный и анаэробный пути окисления глюкозы, вследствие чего восстанавливается макроэргический пул и снижается лактат-ацидоз в гепатоцитах даже при развитии гипоксии [139, 140]. Оказывает дополнительное антиангинальное действие, что может быть использовано у пациентов с НАЖБП и ИБС [141 - 143]. В исследовании программы ТРИГОН-1 "Терапевтическая эффективность монотерапии тиотриазолином у пациентов с НАЖБП и сердечно-сосудистыми рисками", целью которого являлось изучение механизмов формирования коморбидности у пациентов с неалкогольными стеатогепатозами и предикторами сердечно-сосудистых заболеваний и влияния на них полиорганной терапии, было показано, что прием препарата морфолиний-метил-триазолил-тиоацетат с полиотропным действием у пациентов с НАЖБП улучшает состояние печени и снижает риски ССЗ [144].

Коррекция нарушений функции желчевыводящих путей при НАЖБП

#Артишока листьев экстракт

- #Артишока листьев экстракт в составе экстракта из листьев артишока рекомендован в дозе 400 мг 3 раза в день в течение 4 недель пациентам с НАЖБП при наличии патологии желчевыводящих путей [202].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: Флавоноид цинарин является основным компонентом препарата растительного происхождения из листьев артишока полевого. Экстракт из листьев артишока полевого содержит различные растительные компоненты, оказывающие противовоспалительное действие и уменьшающие литогенность желчи. Цинарин в сочетании с фенолокислотами обладает желчегонным, а также гепатопротекторным действием. При курсовом лечении экстракт артишока улучшает холерез и холекинез, улучшает реологические свойства желчи, способствует раскрытию сфинктера Одди и устраняет билиарный сладж [145 - 148].

- #Артишока листьев экстракт в дозе 400 мг 3 раза в сутки в течение 3 месяцев рекомендован для достижения целевых уровней холестерина и триглицеридов на фоне лечения низкими дозами статинов у пациентов с НАЖБП [155].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: Экстракт листьев артишока оказывает плейотропное действие: гепатопротективный, гиполипидемический, антиоксидантный, дезинтоксикационный, холеретический, холекинетический, диуретический, гипоазотемический, пребиотический и др. [149, 150, 151]. Плейотропное действие артишока было продемонстрировано в работе W. Englisch, C. Beckers и соавт. в 2000 г. [152]. В исследовании приняли участие 143 пациента с начальным уровнем общего ХС (ОХС) > 7,3 ммоль/л, в течение 6 нед принимавшие 1800 мг сухого экстракта артишока или плацебо. Уменьшение ОХС в группе комбинированной терапии составило 19% по сравнению с 8,6% в группе плацебо. Уровень ХС ЛПНП в группе артишока снизился на 22,9%, в группе плацебо - на 6,3%. Соотношение ЛПНП/ЛПВП уменьшилось на 20,2% в группе артишока и на 7,2% - в группе плацебо. Позднее в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании R. Bundy с участием 131 пациента с уровнем ХС 6 - 8 ммоль/л экстракт листьев артишока также показал свою эффективность [153]. Основная группа получала суточную дозу артишока 1280 мг в течение 12 нед, в результате чего уровень ХС плазмы в основной группе снизился в среднем на 4,2% по сравнению с группой плацебо, в которой уровень ХС увеличился на 1,9%. В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании В. Рангбу 60 пациентов с НАСГ принимали артишок (Cynara scolymus) по 6 таблеток в день в течение 12 нед. [154]. На фоне терапии наблюдалось значимое снижение ОХС, ЛПНП и ТГ по сравнению с группой плацебо [152 - 154]. Полученные результаты согласуются с данными других исследователей. В открытом сравнительном исследовании (n = 60) было показано, что экстракт из листьев артишока полевого оптимизирует схему терапии НАЖБП статинами: повышение дозы статинов до 20 мг по эффективности сопоставимо с комбинированной терапией статинами в дозе 10 мг в сочетании с экстрактом из листьев артишока полевого по 2 таблетки (200 мг) 3 раза в день в течение 3 мес. [155]. В подгруппе пациентов, получавших комбинированную терапию Экстракта из листьев артишока полевого + статины в дозе 10 мг, не отмечалось повышения уровня печеночных трансаминаз, что свидетельствует об отсутствии токсической нагрузки на печень. Экстракт из листьев артишока полевого может быть показан для достижения целевых уровней ХС и ТГ на фоне лечения низкими дозами статинов у пациентов с НАЖБП. Подобная комбинированная гиполипидемическая терапия позволяет обойтись без повышения дозы статинов, что предотвращает прогрессирование НАЖБП, а также способствует снижению рисков развития сердечно-сосудистых осложнений [155 - 158].

Комбинированное применение гепатопротекторов

- С целью достижения максимальной эффективности и безопасности при лечении пациентов с НАЖБП-коморбидностью при принятии решения о назначении комбинированной гепатопротекторной терапии рекомендовано:

- руководствоваться положениями Приложения А3.1;

- четко сформулировать целевые промежуточные и конечные точки эффективности лечения;

- использовать принципы многоцелевой (мультитаргентной) монотерапии и рационального комбинирования;

- исключить иррациональные комбинации, полипрагмазию и возможность развития нежелательных (побочных) эффектов [2, 33].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Официнальные комбинации

Глицирризиновая кислота + Фосфолипиды**

Пациентам с НАЖБП Глицирризиновая кислота + Фосфолипиды** рекомендован как препарат выбора [162].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: Теоретическим обоснованием эффективности фиксированной комбинации Глицирризиновая кислота + Фосфолипиды** является способность глицирризиновой кислоты (ГК) защищать фосфолипиды от окисления, а фосфолипидов - повышать липофильность ГК, способствуя увеличению ее биодоступности. Клиническая эффективность комбинации показана в небольшом количестве отечественных исследований [159, 160, 161, 162]. 45 пациентов с НАСГ и артериальной гипертонией, сахарным диабетом и дислипидемией первые 10 дней получали внутривенно по 400 мг/сут в пересчете на ГК; затем - per os по 70 мг ГК 3 р/сут в течение 60 дней. Нормализация активности АЛТ, АСТ, ГГТ и статистически более значимое уменьшение размеров печени по данным ультразвукового исследования отмечалась у достоверно большего числа пациентов, нежели в контрольной группе. На фоне введения комбинированного препарата ГК отмечались единичные обратимые, слабо выраженные побочные явления: кожная сыпь, зуд, диспепсические явления, при внутривенном введении было отмечено 2 случая умеренного повышения артериального давления [161]. В двойное слепое плацебо-контролируемое исследование были включены 180 пациентов с НАЖБП. Комбинированный препарат ГК в дозе по ГК - 400 мг/сут вводился внутривенно в течение 10 дней, затем в течение 10 недель пациенты принимали таблетки в дозе по 70 мг 3 р/сут перорально. Контрольная группа получала плацебо по той же схеме в аналогичных лекарственных формах. После завершения лечебного курса уровень адипонектина у пациентов основной группы повышался статистически более значимо, одновременно сопровождаясь отрицательной динамикой индекса фиброза печени (по шкале NAFLD fibrosis score). Профиль безопасности двух режимов терапии оказался сопоставимыми [162].

Вместе с тем, явно недостаточное количество исследований, проведенных по условиям GCP, диктует необходимость подробного углубленного изучения данной комбинации у пациентов с НАЖБП.

- #Инозин + Меглумин + Метионин + Никотинамид + Янтарная кислота в растворе в виде фиксированной комбинации 400 мл внутривенно капельно со скоростью введения 40 - 60 капель в минуту, 1 раз в сутки (утром), ежедневно в течение 10 дней рекомендуется как средство инициальной терапии у пациентов с НАЖБП в стадии стеатогепатита [163].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: Включение этого препарата в схему лечения пациентов с НАЖБП на стадии стеатогепатита достоверно повышало эффективность лечения, выражающееся в более быстром купировании астеновегетативного и диспепсического синдромов, и уменьшении выраженности биохимических проявлений цитолитического и холестатического синдромов [163].