Приложение 1. Заявка на участие в соревнованиях

Приложение 1

Заявка на участие в соревнованиях

___________________________________________________________________

(название соревнований, согласно Положению/Регламенту

о соревнованиях)

_______________________ 20__ г. г. ____________________

сроки проведения город проведения

от ________________________________________________________________

(клуб, спортивная организация, муниципальное образование,

субъект РФ)

N

Пол

Фамилия, Имя, Отчество (полностью)

Дата рождения (ДД.ММ.ГГГГ)

Разряд, звание

Кю, дан

Дисциплина

(весовая категория и/или ката и/или ката-группа)

Тренер(ы)

(ФИО полностью)

Виза врача

Всего допущено к участию в соревнованиях _______________________ участников

(прописью)

Печать и подпись

медицинской организации __________ __________________________ М.П.

(подпись) (фамилия и инициалы врача, (организации)

дата допуска)

Подпись и печать

руководителя командирующей организации

(Для всероссийских и межрегиональных соревнований:

Подпись и печать руководителя

аккредитованной региональной

организации по Киокушин) __________ _______________________________ М.П.

(подпись) (должность, фамилия и инициалы)

При необходимости, для всероссийских и межрегиональных соревнований -

обязательно:

Подпись и печать

Руководителя органа

исполнительной власти

субъекта РФ в области ФКиС __________ _______________________________ М.П.

(подпись) (должность, фамилия и инициалы)