Приложение. Заявление о выдаче налогового уведомления (Форма по КНД 1150084)

┌─┐││││││││││││││┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

└─┘││││││││││││││└─┘ ИНН <1> │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

││2220││2017││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┐

Стр. │0│0│1│

└─┴─┴─┘

Форма по КНД 1150084

Заявление о выдаче налогового уведомления

┌─┬─┬─┬─┐ Справочная информация о кодах

Представляется в налоговый орган │ │ │ │ │ налоговых органов размещена на

(код) └─┴─┴─┴─┘ официальном сайте Федеральной

налоговой службы в

информационно-телекоммуникационной

сети "Интернет"

Персональные данные налогоплательщика (могут не заполняться в случае указания

ИНН):

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Фамилия │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Отчест- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

во (при └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

наличии)

Дата ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ Место ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

рождения │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │ рождения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Сведения о документе, удостоверяющем личность:

┌─┬─┐ "21" - паспорт гражданина Российской Федерации; "03" -

Код вида документа │ │ │ свидетельство о рождении; "07" - военный билет; "08" -

└─┴─┘ временное удостоверение, выданное взамен военного

билета; "10" - паспорт иностранного гражданина; "11" -

свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании

лица беженцем на территории Российской Федерации

по существу; "12" - вид на жительство в Российской

Федерации; "13" - удостоверение беженца; "14" -

временное удостоверение личности гражданина Российской

Федерации; "15" - разрешение на временное проживание

в Российской Федерации; "19" - свидетельство

о предоставлении временного убежища на территории

Российской Федерации; "23" - свидетельство о рождении,

выданное уполномоченным органом иностранного

государства; "24" - удостоверение личности

военнослужащего Российской Федерации; "27" - военный

билет офицера запаса.

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Серия │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Дата │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

и номер └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ выдачи └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Кем выдан │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┐

Прошу выдать налоговое уведомление за налоговый период │ │ │ │ │ года.

└─┴─┴─┴─┘

Способ информирования о результатах рассмотрения настоящего заявления (способ

выдачи налогового уведомления):

┌─┐ 1 - в налоговом органе, в который представлено настоящее заявление

│ │ 2 - в многофункциональном центре предоставления государственных и

└─┘ муниципальных услуг (далее - МФЦ), через который представлено настоящее

заявление, для чего выражаю согласие на передачу налогового уведомления в МФЦ

на бумажном носителе

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Номер контактного телефона │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

(при наличии) └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Заявление ┌─┬─┬─┐ странице с приложением подтверждающих ┌─┬─┬─┐

составлено на │0│0│1│ документов или их копий на │ │ │ │листах

└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘

─────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────

Достоверность и полноту сведений, │ Заполняется работником налогового

указанных в настоящем заявлении, │ органа или МФЦ

подтверждаю: │

│ Сведения о представлении заявления

┌─┐ 1 - налогоплательщик │

│ │ 2 - представитель налогоплательщика │ ┌─┬─┐

└─┘ │Настоящее заявление представлено │ │ │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ (код) └─┴─┘

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││"02" - на бумажном носителе (лично);

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│"09" - на бумажном носителе с

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│использованием штрих-кода (лично);

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││"17" - на бумажном носителе (через

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│МФЦ);

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│"18" - на бумажном носителе с

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││использованием штрих-кода (через МФЦ).

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ┌─┬─┬─┐

(фамилия, имя, отчество (при наличии) │на │0│0│1│ странице

представителя налогоплательщика) │ └─┴─┴─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│с приложением подтверждающих

Подпись ______ Дата │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ ││документов

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘│ ┌─┬─┬─┐

│или их копий на │ │ │ │ листах

Наименование и реквизиты документа, │ └─┴─┴─┘

подтверждающего полномочия представителя │

налогоплательщика │Дата ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│представления │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││заявления └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│______________________ _______________

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ Фамилия, имя, Подпись

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│отчество (при наличии)

--------------------------------

<1> Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) может не указываться при

заполнении в настоящем заявлении персональных данных налогоплательщика.

┌─┐ ┌─┐

└─┘ └─┘