Приложение N 3. Заявление о выплате страховой суммы (компенсации) в связи с гибелью (смертью) (Форма)

Руководителю

________________________________________

(наименование страховой организации либо

органа, организации,

________________________________________

подразделения системы МВД России)

от _____________________________________

(фамилия, имя,

_______________________________________,

отчество (при наличии)

проживающего(ей) по адресу: ____________

________________________________________

_______________________________________,

документ, удостоверяющий личность,

серия _________ N ______________________

________________________________________

________________________________________

(кем и когда выдан)

телефон ________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выплате страховой суммы (компенсации)

в связи с гибелью (смертью)

Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы

(компенсации) в связи с гибелью (смертью) _________________________________

(указывается родственное

___________________________________________________________________________

отношение к погибшему (умершему), специальное звание, фамилия, имя,

отчество (при наличии)

Ранее страховую сумму (компенсацию) в связи с указанным случаем

___________________________________________________________________________

(получал/не получал)

Выплату прошу произвести через ________________________________________

(указываются наименование учреждения,

___________________________________________________________________________

отделения (филиала) банка на территории Российской Федерации,

___________________________________________________________________________

платежные реквизиты, номер лицевого счета заявителя)

Мне разъяснено, что страховые суммы, установленные пунктом 2 статьи 5

Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ "Об обязательном

государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан,

призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов

внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной

службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы,

сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации, сотрудников

органов принудительного исполнения Российской Федерации" лицам, указанным в

пункте 3 статьи 2 указанного Федерального закона выплачиваются в равных

долях от страховой суммы. В случае выплаты компенсации применяется

аналогичный порядок (пункт 2 статьи 7.1 указанного Федерального закона).

Одновременно сообщаю, что у погибшего (умершего) __________________________

(фамилия, инициалы)

имеются другие члены семьи, проживающие ___________________________________

(указываются выгодоприобретатели,

___________________________________________________________________________

указанные в абзацах втором - восьмом пункта 3 статьи 2 Федерального закона

___________________________________________________________________________

от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ "Об обязательном государственном страховании

___________________________________________________________________________

жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы,

___________________________________________________________________________

лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел

___________________________________________________________________________

Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, сотрудников

___________________________________________________________________________

учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск

___________________________________________________________________________

национальной гвардии Российской Федерации, сотрудников органов

___________________________________________________________________________

принудительного исполнения Российской Федерации", и их адреса)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________________

Дата ______________ Подпись заявителя _______________________

Подпись ___________________________________ удостоверяю

(фамилия, инициалы заявителя)

М.П.

___________________________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии))