Приложение N 2. Заявление о выплате страховой суммы (компенсации) (Форма)

Руководителю

________________________________________

(наименование страховой организации либо

органа, организации,

________________________________________

подразделения системы МВД России)

от _____________________________________

(фамилия, имя,

_______________________________________,

отчество (при наличии)

проживающего(ей) по адресу: ____________

________________________________________

_______________________________________,

документ, удостоверяющий личность,

серия _________ N ______________________

________________________________________

________________________________________

(кем и когда выдан)

телефон ________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выплате страховой суммы (компенсации)

Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы

(компенсации) в связи с ___________________________________________________

(указывается основание для обращения

(страховой случай)

___________________________________________________________________________

в соответствии с абзацами четвертым - шестым статьи 4 Федерального закона

___________________________________________________________________________

от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ "Об обязательном государственном страховании

___________________________________________________________________________

жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц

___________________________________________________________________________

рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской

___________________________________________________________________________

Федерации, Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и

___________________________________________________________________________

органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной

___________________________________________________________________________

гвардии Российской Федерации, сотрудников органов принудительного

исполнения Российской Федерации")

Ранее страховую сумму (компенсацию) в связи с указанным случаем

___________________________________________________________________________

(получал/не получал)

Выплату прошу произвести через ________________________________________

(указываются наименование учреждения,

___________________________________________________________________________

отделения (филиала) банка на территории Российской Федерации, платежные

___________________________________________________________________________

реквизиты, номер лицевого счета заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________________

Дата ______________ Подпись заявителя _______________________

Подпись ___________________________________ удостоверяю

(фамилия, инициалы заявителя)

М.П.

___________________________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) заверяющего)