VI. Реквизиты Сторон

Страховая медицинская организация:

_________________________________

Территориальный фонд:

__________________________________

ИНН/КПП

ИНН/КПП

ОГРН ___________________________

ОГРН ____________________________

Адрес в пределах нахождения юридического лица: _______________

Адрес в пределах нахождения юридического лица: ________________

Банковские реквизиты: ____________

Банковские реквизиты: _____________