СВЕДЕНИЯ О РАБОТЕ

Месяц и год (мм.гггг.)		Должность с указанием названия организации (в соответствии с записями в документах об образовании, военном билете, трудовой книжке и (или) сведениях о трудовой деятельности, предусмотренных статьей 66.1 Трудового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 1, ст. 3; 2019, N 51, ст. 7491)
поступления	ухода

Характеристика с указанием конкретных заслуг (достижений) представляемого к

награждению

___________________________________________________________________________

______________ ___________ ______________________________________________

(должность) (подпись) (фамилия, имя и отчество)

(последнее - при наличии)

М.П.

"____" ___________ _______

(день) (месяц) (год)

СОГЛАСОВАНО:

______________ ___________ ______________________________________________

(должность) (подпись) (фамилия, имя и отчество)

(последнее - при наличии)

М.П.

"____" ___________ _______

(день) (месяц) (год)

Я, _________________________ согласен(а) на обработку Федеральным фондом

(фамилия, имя и отчество) обязательного медицинского страхования моих

(последнее - при наличии) персональных данных, содержащихся

в настоящем представлении к награждению.

_______________________ __________________

(подпись) (дата)