Приложение. Извещение о ДТП

ИЗВЕЩЕНИЕ О ДТП

Составляется водителями ТС. Содержит данные

об обстоятельствах ДТП, его участниках

1. Место ДТП _____________________________________________________

республика, край, область, район, населенный

пункт, улица, дом

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌───┐

2. Дата ДТП │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │ │ │ │:│ │ │ 3. Количество │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘ поврежден- └───┘

день, месяц, год часы, минуты ных ТС число

4. Количество: раненых (лиц, ┌───┐ ┌───┐

получивших │ │ погибших │ │

телесные └───┘ └───┘

повреждения) число число

┌─┐ ┌─┐

5. Проводилось ли освидетельствование │ │ Да │ │ Нет

участников ДТП на состояние опьянения └─┘ └─┘

нужное отметить

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

6. Материальный ущерб, │ │ Да │ │ Нет дру- │ │ Да │ │ Нет

наненсенный другим └─┘ └─┘ гому └─┘ └─┘

транспортным сред- нужное отметить иму- нужное отметить

ствам (кроме "А" и ществу

"В"):

7. Свидетели ДТП: ________________________________________________

фамилия, имя, отчество, адрес места

жительства

8. Сотрудник ГИБДД, который проводил оформление ДТП ______________

нагрудный

номер

───────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────

Транспортное средство "А" <*> │"А" 16. Обстоятельства ДТП Нужное отметить "В"│Транспортное средство "B" <**>

9. Марка, модель ТС ______________________│┌─┐ ┌─┐│9. Марка, модель ТС ______________________

__________________________________________││ │ 1. На стоянке 1. │ ││__________________________________________

Идентификационный номер (VIN) │└─┘ └─┘│Идентификационный номер (VIN)

│┌─┐ ┌─┐│

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ││ │ 2. Выезжал со стоянки 2. │ ││┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │└─┘ └─┘││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │┌─┐ ┌─┐│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐││ │ 3. Заезжал на стоянку 3. │ ││ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Госуд. регистр. знак │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││└─┘ └─┘│Госуд. регистр. знак │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│┌─┐ ┌─┐│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐││ │ 4. Выезжал с места парковки, 4. │ ││ ┌─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Свид. о регистрации │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ ││└─┘ остановки, со двора, грунтовой └─┘│Свид. о регистрации │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ (проселочной) дороги │ └─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┘

серия номер │┌─┐ ┌─┐│ серия номер

10. Собственник ТС _______________________││ │ 5. Парковался, заезжал во двор, 5. │ ││10. Собственник ТС _______________________

фамилия, имя, отчество│└─┘ на грунтовую (проселочную) └─┘│ фамилия, имя, отчество

(наименование юр. │ дорогу │ (наименование юр.

лица) │┌─┐ ┌─┐│ лица)

__________________________________________││ │ 6. Заезжал на перекресток 6. │ ││__________________________________________

АДРЕС ____________________________________│└─┘ с круговым движением └─┘│АДРЕС ____________________________________

__________________________________________│┌─┐ ┌─┐│__________________________________________

11. Водитель ТС __________________________││ │ 7. Двигался по перекрестку с 7. │ ││11. Водитель ТС __________________________

фамилия, имя, отчество │└─┘ круговым движением └─┘│ фамилия, имя, отчество

__________________________________________│┌─┐ ┌─┐│__________________________________________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐││ │ 8. Столкнулся с ТС, двигавшимся 8. │ ││ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Дата рождения │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ ││└─┘ в том же направлении, по той └─┘│Дата рождения │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ же полосе │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

день, месяц, год │┌─┐ ┌─┐│ день, месяц, год

АДРЕС ____________________________________││ │ 9. Столкнулся с ТС, двигавшимся 9. │ ││АДРЕС ____________________________________

__________________________________________│└─┘ в том же направлении, по другой └─┘│__________________________________________

│ полосе (в другом ряду) │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│┌─┐ ┌─┐│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Телефон │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │││ │ 10. Менял полосу 10. │ ││Телефон │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│└─┘ (перестраивался в другой ряд) └─┘│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│┌─┐ ┌─┐│ ┌─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Вод. удост. │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │││ │ 11. Обгонял 11. │ ││Вод. удостоверение │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┘│└─┘ └─┘│ └─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┘

серия номер │┌─┐ ┌─┐│ серия номер

││ │ 12. Поворачивал направо 12. │ ││

┌──────┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│└─┘ └─┘│ ┌──────┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Категория │ │ │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ ││┌─┐ ┌─┐│Категория │ │ │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

└──────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘││ │ 13. Поворачивал налево 13. │ ││ └──────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

A, B, C, дата выдачи │└─┘ └─┘│ A, B, C, дата выдачи

D, E │┌─┐ ┌─┐│ D, E

Документ на право владения, пользования, ││ │ 14. Совершал разворот 14. │ ││Документ на право владения, пользования,

распоряжения ТС __________________________│└─┘ └─┘│распоряжения ТС __________________________

доверенность, договор │┌─┐ ┌─┐│ доверенность, договор

аренды, путевой лист ││ │ 15. Двигался задним ходом 15. │ ││ аренды, путевой лист

и т.п. │└─┘ └─┘│ и т.п.

12. Страховщик │┌─┐ ┌─┐│12. Страховщик

__________________________________________││ │ 16. Выехал на сторону дороги, 16. │ ││__________________________________________

наименование страховщика, │└─┘ предназначенную для └─┘│ наименование страховщика,

застраховавшего ответственность │ встречного движения │ застраховавшего ответственность

┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│┌─┐ ┌─┐│ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Страх. полис │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │││ │ 17. Находился справа от второго 17. │ ││Страх. полис │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│└─┘ ТС └─┘│ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

серия номер │┌─┐ ┌─┐│ серия номер

││ │ 18. Не выполнил требование знака 18. │ ││

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│└─┘ приоритета └─┘│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Действителен до │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ ││┌─┐ ┌─┐│Действителен до │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘││ │ 19. Совершил наезд (на 19. │ ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

день, месяц, год │└─┘ препятствие, пешехода и т.п.) └─┘│ день, месяц, год

┌─┐ ┌─┐ │┌─┐ ┌─┐│ ┌─┐ ┌─┐

ТС застраховано от ущерба │ │ Нет │ │ Да ││ │ 20. Остановился (стоял) на 20. │ ││ТС застраховано от ущерба │ │ Нет │ │ Да

└─┘ └─┘ │└─┘ запрещающий сигнал светофора └─┘│ └─┘ └─┘

│┌───┐ ┌───┐│

13. Место первоначального удара ││ │ Указать количество отмеченных │ ││13. Место первоначального удара

Указать стрелкой (->) │└───┘ клеток └───┘│ Указать стрелкой (->)

│ │

Рисунок не приводится │17. Схема ДТП │ Рисунок не приводится

┌────┴───────────────────────────────────────────────┴───┐

14. Перечень видимых поврежденных │ │14. Перечень видимых поврежденных

деталей и элементов │ │ деталей и элементов

│ │

_____________________________________├────────────────────────────────────────────────────────┤_____________________________________

_____________________________________│1. План (схема) дороги - с указанием названий улиц. │_____________________________________

_____________________________________│2. Направление движения ТС "А" и "В". 3. Расположение │_____________________________________

_____________________________________│ТС "А" и "В" в момент столкновения. 4. Конечное положе- │_____________________________________

_____________________________________│ние ТС "А" и "В". 5. Дорожные знаки, указатели, светофо-│_____________________________________

_____________________________________│ры, дорожная разметка. │_____________________________________

_____________________________________└────┬───────────────────────────────────────────────┬───┘_____________________________________

15. Замечания │18. Подпись водителей │ 15. Замечания

_____________________________________ │ Водитель ТС "А" Водитель ТС "В" │ _____________________________________

_____________________________________ │ │ _____________________________________

│____________________ ___________________│

│ подпись подпись │

│ │

-------------------------------- Ничего не изменять после подписания обоими --------------------------------

<*> Составляется водителем транспортного водителями и разъединения бланков <**> Составляется водителем

средства "А" в отношении своего ТС. транспортного средства "В" в отношении

своего ТС.

Смотри на обороте

┌─┐ ┌─┐

1. Транспортное средство │ │ "А" │ │ "В"

└─┘ └─┘

нужное отметить

2. Обстоятельства ДТП ____________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

┌─┐

3. ТС находилось под управлением: │ │ собственника ТС

└─┘

┌─┐

│ │ иного лица, допущенного к

└─┘ управлению ТС

4. В случае, если в ДТП участвовало более 2-х ТС, указать сведения

об этих ТС

__________________________________________________________________

(марка, модель ТС; государственный регистрационный знак;

__________________________________________________________________

наименование страховой компании, серия, номер страхового полиса)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

5. Повреждения иного имущества, чем ТС

Наименование _________________________________________________

наименование поврежденного имущества

Кому принадлежит _____________________________________________

заполняется при наличии сведений

┌─┐ ┌─┐

6. Может ли ТС передвигаться своим ходом? │ │ Да │ │ Нет

└─┘ └─┘

если "Нет", то где сейчас находится ТС _______________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

7. Примечание:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

"__" ____________ 20__ г. ______________ (_____________________)

дата заполнения подпись фамилия, инициалы

┌─┐

С приложением │ │

└─┘

заполняется и передается в течение пяти (5) рабочих дней

страховщику