Протокол заседания военно-врачебной комиссии по определению степени тяжести увечья, (ранения, травмы, контузии) (Форма N 9)

Протокол от ________________ N _____

(дата заседания)

заседания военно-врачебной комиссии (далее - ВВК) _________________________

(наименование ВВК)

по определению степени тяжести увечья, (ранения, травмы, контузии).

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): __________________________________

2. Дата рождения: _________________________________________________________

3. Должность: _____________________________________________________________

4. Специальное звание: ____________________________________________________

5. Служба в Вооруженных Силах Российской Федерации: _______________________

6. Служба в федеральной противопожарной службе Государственной

противопожарной службы: ___________________________________________________

7. Основание освидетельствования (направление на медицинское

освидетельствование/заявление гражданина/иное):

8. Рассмотрены документы (перечислить документы с указанием их даты,

номера):

9. Установлено: ___________________________________________________________

(указать дату получения травмы, обращения за медицинской

помощью, периоды

___________________________________________________________________________

нахождения на лечении в медицинских организациях, результаты исследований,

установленный диагноз,

___________________________________________________________________________

иную информацию, имеющую значение для вынесения экспертного заключения).

10. Мнение куратора и обоснование заключения ВВК по рассматриваемому

вопросу: __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Куратор: __________________ инициалы, фамилия

(подпись)

11. Результаты голосования членов ВВК: За - Против -

Особое мнение членов ВВК, голосовавших против:

12. Заключение ВВК:

В соответствии с Перечнем увечий (ранений, травм, контузий), относящихся к

тяжелым или легким, при наличии которых принимается решение о наступлении

страхового случая по обязательному государственному страхованию жизни и

здоровья лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел

Российской Федерации, федеральной противопожарной службы Государственной

противопожарной службы, утвержденным постановлением Правительства

Российской Федерации от 29 июля 1998 г. N 855, <1> травма

___________________________________________________________________________

(специальное звание фамилия, имя, отчество (при наличии)

в родительном падеже, год рождения)

легкая, тяжелая, не входит в Перечень (ненужное зачеркнуть).

Примечание ________________________________________________________________

(при необходимости указать на отмену ранее вынесенного заключения

и основание для отмены)

Председатель ВВК _______________________________

(специальное звание, подпись,

инициалы, фамилия)

М.П.

Члены ВВК ______________________________________

(не менее трех из участвовавших

в заседании),

(специальное звание, подпись,

инициалы, фамилия)

______________________________________

(специальное звание, подпись,

инициалы, фамилия)

______________________________________

(специальное звание, подпись,

инициалы, фамилия)

13. Приложение к протоколу заседания ______________________________________

(указать наименование ВВК)

от __________ на ___ листах (оригиналы или копии рассмотренных документов).

14. Заключение _________________ (указать наименование ВВК) от ____________

N _________ отправлено __________________.

Документы подшиты в дело N ___ том ___ стр. ________ за __________ год.

Секретарь ВВК _____________________________________________________________

(звание, подпись, инициалы, фамилия)