Справка (Форма N 10)

Форма N 10

См. данную форму в MS-Word.

Угловой штамп

военно-врачебной комиссии

Справка

от __________ N ____

(дата)

Заключение военно-врачебной комиссии (далее - ВВК): травма ____________

(указать звание и фамилия, имя, отчество (при наличии), год рождения)

В соответствии с Перечнем увечий (ранений, травм, контузий), относящихся к

тяжелым или легким, при наличии которых принимается решение о наступлении

страхового случая по обязательному государственному страхованию жизни и

здоровья лиц рядового и начальствующего состава федеральной противопожарной

службы Государственной противопожарной службы, утвержденным постановлением

Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 г. N 855 <2>, не входит.

Примечание: _______________________________________________________________

(при необходимости указать на отмену ранее вынесенного

заключения и основание для отмены)

Основание: протокол заседания ВВК от __________ N ____.

М.П.

Председатель

специальное звание _____________ инициалы, фамилия

(подпись)

--------------------------------

<2> Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 32, ст. 3900; 2003, N 33, ст. 3269; 2004, N 8, ст. 663; 2008, N 38, ст. 4314; 2012, N 2, ст. 290; 2015, N 1, ст. 262; 2017, N 2, ст. 368; N 15, ст. 2196.