Протокол заседания военно-врачебной комиссии по определению/пересмотру категории годности к службе в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы на момент увольнения со службы в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы (Форма N 13)

Протокол от ________________ N ____

(дата заседания)

заседания военно-врачебной комиссии (далее - ВВК) _________________________

(наименование ВВК)

по определению/пересмотру (ненужное зачеркнуть) категории годности

к службе в федеральной противопожарной службе Государственной

противопожарной службы на момент увольнения со службы

в федеральной противопожарной службе Государственной

противопожарной службы

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): __________________________________

2. Дата рождения: _________________________________________________________

3. Должность: _____________________________________________________________

4. Специальное звание: ____________________________________________________

5. Служба в Вооруженных Силах Российской Федерации: _______________________

6. Служба в федеральной противопожарной службе Государственной

противопожарной службы: ___________________________________________________

7. Основание освидетельствования (направление на медицинское

освидетельствование/заявление гражданина/иное): ___________________________

8. Рассмотрены документы (перечислить документы с указанием их даты,

номера):

9. Установлено: ___________________________________________________________

(указать фамилию, имя, отчество (при наличии),

специальное звание, год рождения)

проходил службу в федеральной противопожарной службе Государственной

противопожарной службы (военную службу) ___________________________________

(указать периоды прохождения

__________________________________________________________________________,

военной службы, службы в федеральной противопожарной службе Государственной

противопожарной службы, причину увольнения)

в том числе в условиях льготного исчисления выслуги лет для назначения

пенсии 1 месяц службы за три месяца ___________ что подтверждается ________

(перечислить (указать

периоды) документ)

___________________________________________________________________________

(указать время, обстоятельства получения увечий (ранений, травм, контузий)

___________________________________________________________________________

и возникновения заболеваний (со ссылкой на документы, их подтверждающие),

___________________________________________________________________________

нахождение на лечении в медицинских организациях, выявленные патологические

___________________________________________________________________________

изменения, установленный диагноз, проводимое лечение;

сведения о медицинском освидетельствовании: наименование ВВК, дату, номер

___________________________________________________________________________

заключения, прочую информацию, имеющую значение

для вынесения экспертного заключения)

10. Мнение куратора и обоснование заключения ВВК по рассматриваемому

вопросу: __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Куратор: _______________ инициалы, фамилия

11. Результаты голосования членов ВВК: За - Против -

Особое мнение членов ВВК, голосовавших против: ____________________________

___________________________________________________________________________

12. Заключение ВВК:

___________________________________________________________________________

(указать специальное звание гражданина на момент увольнения со службы

в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной

службы, Ф.И.О. (при наличии), год рождения)

по диагнозу: ______________________________________________________________

(перечислить на русском языке,

без сокращений все установленные диагнозы)

___________________________________________________________________________

(указать формулировку заключения о причинной связи увечий

(ранений, травм, контузий), заболеваний <9>.

___________________________________________________________________________

если формулировок несколько, после каждого заключения о причинной

связи указывается категория годности <10>)

___________________________________________________________________________

на основании ______________________________________________________________

(перечислить применяемые статьи, графы расписания болезней

и таблиц дополнительных

___________________________________________________________________________

требований, действовавших на момент увольнения освидетельствуемого

со службы в федеральной противопожарной службе Государственной

противопожарной службы, с указанием нормативного правового акта,

___________________________________________________________________________

которым они были утверждены, и соответствующие им формулировки заключения

о категории годности

___________________________________________________________________________

к службе в федеральной противопожарной службы

Государственной противопожарной службы, степени

ограничения, заключение о годности к службе

___________________________________________________________________________

в занимаемой на момент увольнения должности,

должностях (группах предназначения), в которых

______________________________________________________ на момент увольнения

возможно было продолжение службы без ущерба

для состояния здоровья)

из федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной

службы ____________________________________________________________________

(дата увольнения)

Примечание ________________________________________________________________

(при необходимости указать на отмену ранее вынесенного заключения

ВВК и основание для отмены)

Председатель ВВК _______________________________

(специальное звание, подпись,

инициалы, фамилия)

М.П.

Члены ВВК ______________________________________

(специальное звание, подпись,

инициалы, фамилия)

______________________________________

(специальное звание, подпись,

инициалы, фамилия)

______________________________________

(специальное звание, подпись,

инициалы, фамилия)

13. Приложение к протоколу заседания ________________ (указать наименование

ВВК) от ______ на __ листах (оригиналы или копии рассмотренных документов).

14. Заключение ________________ (указать наименование ВВК) от ___________ N

отправлено ______________.

Документы подшиты в дело N ___ том ___ стр. _______ за ____ год.

Секретарь ВВК _____________________________________________________________

(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)