Справка (Форма N 12)

Угловой штамп

военно-врачебной комиссии

Справка

от ___________ N ____

(дата)

Заключение военно-врачебной комиссии (далее - ВВК):

Заболевание, увечье, ранение, травма, контузия (ненужное зачеркнуть) ______

___________________________________________________________________________

(указать специальное звание и фамилию, имя, отчество (при наличии)

в родительном падеже, год рождения)

___________________________________________________________________________

(указать диагноз, на русском языке, без сокращений)

по которому он заключением ВВК __________________ от ____ N __ на основании

(наименование ВВК)

статей ___ графы ___ Расписания болезней (приложение N 1 к приказу МЧС

России от 30.08.2018 N 356) был признан ___________ (заключение о категории

годности) <6>

приведшее к смерти ______________________________________ (дата смерти) <7>

формулировка заключения о причинной связи увечья, заболевания <8>.

Примечание ________________________________________________________________

(при необходимости указать на отмену (частичную/полную) ранее

вынесенного заключения и основание для отмены)

Основание: протокол заседания ВВК от __________ N ____.

М.П.

Председатель

специальное звание _____________ инициалы, фамилия

(подпись)

Проверка обоснованности заключения вышестоящей ВВК:

___________________________________________________________________________

(указать: "замечания отсутствуют" или "заключение отменить,

направить на контрольное обследование и повторное освидетельствование

в (указать ВВК)"

___________________________________________________________________________

(указать дату заседания вышестоящей ВВК,

номер записи в книге протоколов вышестоящей ВВК)

Председатель ВВК ______________________________________

(подпись председателя вышестоящей ВВК,

инициалы, фамилия)