Список пассажиров и других лиц, получивших телесные повреждения при авиационном происшествии (Ф. 3)

Ф. 3

СПИСОК

пассажиров и других лиц, получивших телесные

повреждения при авиационном происшествии

с самолетом (вертолетом) _________________________________________

(тип, опознавательный знак)

"__" ________________ ____ г. в районе

__________________________________________________________________

(место происшествия)

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рожд.

Номер авиабилета, где выдан, место, занимаемое на борту ВС

Откуда и куда следовал

Профессия, должность, место работы, адрес предприятия (организ.)

Адрес места жительства, гражданство

Врачебный диагноз.

Степень телесного повреждения (серьезное, незначительное) <*>

Причина/ источник получения телесного повреждения

Какие приняты меры помощи (направлен в больницу, к месту жительства и т.д.)

Председатель

административной подкомиссии __________________________

(подпись, инициалы,

фамилия, дата)

--------------------------------

<*> См. п. 1.2 Приложения 10.