ОБОРОТНАЯ СТОРОНА

Сведения о признании документа об иностранном образовании и (или)

иностранной квалификации на территории Российской Федерации _______________

___________________________________________________________________________

(номер, дата выдачи свидетельства о признании документа об иностранном

___________________________________________________________________________

образовании и (или) иностранной квалификации на территории Российской

Федерации, наименование органа, выдавшего указанное свидетельство)

Сведения о предшествующей работе по специальности (должности):

Либо указывается - "стажа работы по специальности (должности) не имею".

Прошу выдать решение о соответствии медицинского, фармацевтического или

иного образования и (или) квалификации квалификационным требованиям к

медицинским и фармацевтическим работникам по специальности (должности)

__________________________________________________________________________,

(указать специальность/должность)

в форме электронного документа/на бумажном носителе _______________________

(нужное указать)

К заявлению прилагаю:

1. ______________________________________________ на _____ л. в ______ экз.

(наименование документа)

2. ______________________________________________ на _____ л. в ______ экз.

(наименование документа)

3. ______________________________________________ на _____ л. в ______ экз.

(наименование документа)

Я ПРЕДУПРЕЖДЕН(А), ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ

ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ,

УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ.