Приложение 3. Морская санитарная декларация

МОРСКАЯ САНИТАРНАЯ ДЕКЛАРАЦИЯ

(представляемая капитанами судов, которые прибывают

из портов, находящихся вне данной территории)

(заполняется на русском и английском языках)

MARITIME SANITARY DECLARATION

(То be rendered by the masters of ships arriving

from ports outside the territory)

(To be filled in Russian and English)

Порт __________________________ Дата ____________________________

Port of _______________________ Date ____________________________

Название судна ________________ Следует из ________ в ___________

Name of ship __________________ From ____________ To ____________

Национальность ________________ Фамилия капитана ________________

Nationality ___________________ Master's name ___________________

Нетто-регистровых тонн

Registered Tonnage

Свидетельство о дератизации Дата выдачи _____________________

или освобождении от дератизации Dated ___________________________

Deratting or Certificate Место выдачи ____________________

Deratting Exemption Issued at _______________________

Число

пассажиров: каютных ___________

палубных __________ Численность экипажа _____________

Number

of passen-

gers: Cabin _____________ Number of crew __________________

Deck ______________

Перечень портов захода с начала рейса и даты отправления из них __

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

List of ports of call from commencement of voyage with dates of

departure: _______________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Медико-санитарные вопросы Ответ (да или нет)

Health Questions Answer (Yes or No)

1. Имел ли место на борту в течение рейса <*>

случай заболевания или подозрения на заболевание:

чумой, холерой или желтой лихорадкой?

Подробные данные записать в Приложении _________________

1. Has there been on board during the voyage <*>

any case or suspected case of plague, cholera,

or yellow fever? Give particulars in Schedule _________________

2. Было ли зарегистрировано заболевание

чумой или подозрение на это заболевание

среди крыс или мышей на борту во время

рейса <*>, не отмечалась ли среди них

необычно высокая смертность? _________________

2. Has plague occurred or been suspected

among the rats or mice on board during the

voyage <*>, or has there been an abnormal

mortality among them? _________________

3. Умер ли кто-нибудь на борту во время

рейса <*> по каким-нибудь другим причинам,

кроме несчастного случая? Подробные

данные записать в Приложении _________________

3. Has any person died on board during

the voyage <*> otherwise than as a result

of accident? Give particulars in Schedule _________________

4. Имеется ли на судне или имелся во время

рейса <*> случай заболевания, инфекционную

природу которого вы подозреваете? Подробные

данные записать в Приложении _________________

4. Is there on board or has there been during

the voyage <*> any case of disease which

you suspect to be of an infectious nature?

Give particulars in Schedule _________________

5. Находится ли в настоящее время на борту

больное лицо? Подробные данные записать

в Приложении _________________

Примечание. В случае отсутствия врача капитан должен

руководствоваться следующими симптомами в качестве основания для

подозрения на заболевание инфекционной природы: лихорадка,

сопровождающаяся изнеможением или длящаяся несколько дней, или

сопровождающаяся опуханием желез; сыпь на коже или нарывы с

лихорадкой или без нее: сильный понос с симптомами резкого упадка

сил; желтуха, сопровождающаяся лихорадкой.

5. Is there any sick person on board now?

Give particulars in Schedule _________________

Note: In the absence of a surgeon, the Master should regard

following symptoms as ground for suspecting the existence of

disease of an infectious nature: fever accompanied by prostration

or persisting for several days, or attended with glandular

swelling; or any acute skin rash or eruption with or without

fever; severe diarrhoea with symptoms of collapse; jaundice

accompanied by fever.

6. Известны ли вам какие-либо другие

обстоятельства на борту, которые могут привести

к заражению или распространению болезни? _________________

Настоящим подтверждаю, что подробные сведения и ответы на

вопросы, которые приведены в этой медико-санитарной декларации (в

том числе в Приложении), правильно и точно отражают данные,

которыми я располагаю.

6. Are you aware of any other condition

on board which may lead to infection or

the spread of disease? _________________

I hereby declare that the particulars and answers to the questions

given in this Declaration of Health (including the Schedule) are

true and correct to the best of my knowledge and belief.

Подпись _______________________

(капитан)

Signed ________________________

Master

Подпись _______________________

(судовой врач)

Countersigned _________________

Ship'Surgeon

Дата ______________________________

Date ______________________________

--------------------------------

<*> Если с начала рейса прошло более четырех недель, то

достаточно сообщить подробности за последние четыре недели.

<*> If more than four weeks have elapsed since the voyage

began, it will suffice to give particulars for the last four

weeks.