Приложение N 1. Наряд-допуск на производство работ в местах действия опасных или вредных факторов

НАРЯД-ДОПУСК

на производство работ в местах действия

опасных или вредных факторов <*>

Выдан "__" _________ 20__ г.

Действителен до "__" _________ 20__ г.

1. Руководителю работ ____________________________________________

(Ф.И.О., должность)

2. На выполнение работ ___________________________________________

(наименование работ, место, условия их

__________________________________________________________________

выполнения)

3. Опасные производственные факторы, которые действуют или могут

возникнуть независимо от выполняемой работы в местах ее

производства:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

4. До начала производства работ необходимо выполнить следующие

мероприятия:

Начало работ в _____ ч ______ мин. "__" ________ 20__ г.

┌───┬────────────────────────┬───────────────────┬───────────────┐

│ N │Наименование мероприятия│ Срок │ Ответственный │

│п/п│ │ выполнения │ исполнитель │

├───┼────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

├───┼────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤

│ │ │ │ │

├───┼────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤

│ │ │ │ │

└───┴────────────────────────┴───────────────────┴───────────────┘

Окончание работ в _____ ч ______ мин. "__" ________ 20__ г.

5. В процессе производства работ необходимо выполнять

следующие мероприятия:

┌───┬────────────────────────┬───────────────────┬───────────────┐

│ N │Наименование мероприятия│ Срок │ Ответственный │

│п/п│ │ выполнения │ исполнитель │

├───┼────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

├───┼────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤

│ │ │ │ │

├───┼────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤

│ │ │ │ │

└───┴────────────────────────┴───────────────────┴───────────────┘

6. Состав исполнителей работ:

┌─────────────┬────────┬───────────────────┬─────────────────────┐

│Фамилия, имя,│Квалифи-│С условиями работ │ С условиями работ │

│ отчество │кация, │ознакомил, инструк-│ ознакомлен │

│ │группа │таж провел │ │

│ │по ТБ │ │ │

├─────────────┼────────┼───────────────────┼─────────────────────┤

│1. │ │ │ │

├─────────────┼────────┼───────────────────┼─────────────────────┤

│2. │ │ │ │

├─────────────┼────────┼───────────────────┼─────────────────────┤

│3. │ │ │ │

├─────────────┼────────┼───────────────────┼─────────────────────┤

│4. │ │ │ │

└─────────────┴────────┴───────────────────┴─────────────────────┘

7. Наряд-допуск выдал

__________________________________________________________________

(уполномоченный приказом руководителя организации, Ф.И.О.,

должность, подпись)

Наряд-допуск принял ______________________________________________

(должность, Ф.И.О., подпись)

8. Письменное разрешение действующей организации (эксплуатирующей

организации) на производство работ имеется.

Мероприятия по безопасности производства (в т.ч. строительного)

согласованы ______________________________________________________

(должность, Ф.И.О., подпись уполномоченного

__________________________________________________________________

представителя действующей или эксплуатирующей организации)

9. Рабочее место и условия труда проверены. Мероприятия по

безопасности производства, указанные в наряде-допуске, выполнены.

Разрешаю приступить к выполнению работ

__________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность, подпись, дата)

10. Наряд-допуск продлен до

__________________________________________________________________

(дата, подпись лица, выдавшего наряд-допуск)

11. Работа выполнена в полном объеме. Материалы, инструмент,

приспособления убраны. Люди выведены. Наряд-допуск закрыт.

Руководитель работ ____________________

(дата, подпись)

Лицо, выдавшее наряд-допуск ____________________

(дата, подпись)