III. Другие сведения

1. Мне, членам моей семьи (членам других семей)

_______________________________ предоставлялось жилое помещение из

(указать кому - фамилия, имя,

отчество)

__________________________________________________________________

(государственного, муниципального, ведомственного,

__________________________________________________________________

специализированного или иного фонда после утраты жилья,

__________________________________________________________________

указанного в пункте 1 раздела II настоящего заявления)

__________________________________________________________________

(когда, кем, на каких условиях, адрес и размер общей площади

__________________________________________________________________

жилья)

2. Я, члены моей семьи (члены других семей) с аналогичным

заявлением о компенсационных выплатах за утраченное жилье и

имущество ________________________________________________________

(обращались, не обращались - указать нужное)

__________________________________________________________________

(кто, когда, в какой орган обращался и какое принято решение по

__________________________________________________________________

данному заявлению)

3. Я, члены моей семьи (члены других семей) ознакомлены с

пунктами 4 и 17 Положения об осуществлении компенсационных выплат

за утраченное жилье и имущество пострадавшим в результате

разрешения кризиса в Чеченской Республике гражданам, постоянно

проживающим на ее территории.

4. К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

а) копии документов, удостоверяющих личность:

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью)

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью)

б) нотариально заверенная копия документа, подтверждающего

право собственности, либо владения, либо пользования утраченным

жильем: __________________________________________________________

(наименование и реквизиты приложенного документа)

__________________________________________________________________

в) нотариально заверенный документ, подтверждающий согласие

всех членов семьи (членов других семей) на получение

компенсационных выплат заявителем.

_____________________ (_____________________) "__" _______ 200_ г.

(подпись заявителя) (фамилия, имя,

отчество полностью)

Достоверность и полноту изложенных в настоящем заявлении

сведений подтверждаем.

Подписи совершеннолетних членов семьи (членов других семей),

указанных в настоящем заявлении:

_____________________ (_____________________) "__" _______ 200_ г.

(подпись заявителя) (фамилия, имя,

отчество полностью)

_____________________ (_____________________) "__" _______ 200_ г.

(подпись заявителя) (фамилия, имя,

отчество полностью)

_____________________ (_____________________) "__" _______ 200_ г.

(подпись заявителя) (фамилия, имя,

отчество полностью)

Копии документов, представленных в соответствии с пунктом 7

Положения об осуществлении компенсационных выплат за утраченное

жилье и имущество пострадавшим в результате разрешения кризиса в

Чеченской Республике гражданам, постоянно проживающим на ее

территории, приняты и с оригиналами сверены "__" ________ 200_ г.

Член Комиссии,

принявший заявление ___________ __________________

(подпись) (ф.и.о.)

"__" _____________ 200_ г.