Приложение 11. Образец заявления на участие в итоговом собеседовании по русскому языку

Руководителю

образовательной

организации

____________________________

Заявление на участие в итоговом

собеседовании по русскому языку

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬─┐

Я, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─┘

фамилия

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─┘

имя

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─┘

отчество (при наличии)

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Дата рождения: │ч│ч│.│м│м│.│ │ │г│г│

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

Наименование документа, удостоверяющего личность

___________________________________________________________________________

┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Серия │ │ │ │ │ Номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

прошу зарегистрировать меня для участия в итоговом собеседовании по

русскому языку.

Прошу создать условия для прохождения итогового собеседования по русскому

языку, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического

развития, подтверждаемые:

┌─┐

│ │ копией рекомендаций психолого-медико-педагогической комиссии

└─┘

┌─┐

│ │ оригиналом или заверенной в установленном порядке копией справки,

└─┘ подтверждающей факт установления инвалидности, выданной федеральным

государственным учреждением медико-социальной экспертизы

___________________________________________________________________________

Указать дополнительные условия, учитывающие состояние здоровья, особенности

психофизического развития

┌─┐

│ │ Увеличение продолжительности итогового собеседования по русскому языку

└─┘ на 30 минут

┌─┐

│ │

└─┘

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(иные дополнительные условия/материально-техническое оснащение,

учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития)

Согласие на обработку персональных данных прилагается.

С Порядком проведения итогового собеседования ознакомлен (ознакомлена).

Подпись участника итогового собеседования

__________________/_____________________ (Ф.И.О.)

"__" __________ 20__ г.

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Контактный телефон │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Подпись родителя

(законного представителя) участника итогового собеседования

__________________/_____________________ (Ф.И.О.)

"__" __________ 20__ г.

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Контактный телефон │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Регистрационный

номер