Приложение. Регистрационная карточка кандидата в эксперты-техники, осуществляющего независимую техническую экспертизу транспортных средств (Рекомендуемый образец)

Регистрационная карточка

кандидата в эксперты-техники, осуществляющего независимую

техническую экспертизу транспортных средств

1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

___________________________________________________________________________

2. Пол ____________________________________________________________________

3. Дата рождения __________________________________________________________

4. Гражданство ____________________________________________________________

5. Место фактического проживания __________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Адрес регистрации по месту жительства __________________________________

___________________________________________________________________________

7. Адрес электронной почты (при наличии) __________________________________

8. Место работы (при наличии):

8.1. Полное наименование юридического лица на русском языке

___________________________________________________________________________

8.2. Сокращенное наименование юридического лица на русском языке

___________________________________________________________________________

8.3. Адрес (местонахождение) юридического лица

___________________________________________________________________________

8.4. Должность и фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

руководителя (полностью)

___________________________________________________________________________

9. Образовательная организация, в которой получено высшее образование:

9.1. Полное наименование образовательной организации

___________________________________________________________________________

9.2. Адрес (местонахождение) образовательной организации

___________________________________________________________________________

9.3. Дата выдачи и номер документа об образовании и о квалификации,

подтверждающих получение высшего образования

___________________________________________________________________________

10. Образовательная организация, в которой получено дополнительное

профессиональное образование по программе профессиональной переподготовки в

области независимой технической экспертизы транспортных средств (при

наличии):

___________________________________________________________________________

10.1. Полное наименование образовательной организации

___________________________________________________________________________

10.2. Адрес (местонахождение) образовательной организации

___________________________________________________________________________

10.3. Дата выдачи и номер документа о квалификации, подтверждающего

получение дополнительного профессионального образования по программе

профессиональной переподготовки в области независимой технической

экспертизы транспортных средств ___________________________________________

11. Образовательная организация, в которой получено дополнительное

профессиональное образование по программе повышения квалификации в области

независимой технической экспертизы транспортных средств (при наличии):

11.1. Полное наименование образовательной организации

___________________________________________________________________________

11.2. Адрес (местонахождение) образовательной организации

___________________________________________________________________________

11.3. Дата выдачи и номер документа о квалификации, подтверждающего

получение дополнительного профессионального образования по программе

повышения квалификации в области независимой технической экспертизы

транспортных средств ______________________________________________________

Достоверность сообщенных сведений подтверждаю

Личная подпись _____________

Дата заполнения "__" ________ 20__ г.".