Приложение N 4. Заявление о продлении аккредитации (форма)

Приложение N 4

к Правилам аккредитации частных

агентств занятости на право

осуществления деятельности

по предоставлению труда

работников (персонала)

См. данную форму в MS-Word.

(форма)


	(полное наименование органа по аккредитации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о продлении аккредитации

Прошу продлить аккредитацию

___________________________________________________________________________

(полное и сокращенное (при наличии) наименования частного агентства

занятости с указанием организационно-правовой формы)

сроком на _________________________________________________________________

(указать какой срок)

Основной государственный регистрационный номер частного агентства

занятости _________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика _____________________________

Номер контактного телефона ____________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии) _________________________________

Адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети

"Интернет" (при наличии) __________________________________________________

Информация о руководителе частного агентства занятости

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения)

Вид и реквизиты документа, удостоверяющего личность, __________________

___________________________________________________________________________

(серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

Сведения об изменении фамилии, и (или) имени, и (или) отчества

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество до изменения фамилии, и (или) имени,

и (или) отчества, вид, дата и номер записи акта гражданского состояния,

наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта

гражданского состояния, в результате которого произошло изменение фамилии

и (или) имени, и (или) отчества (при наличии) руководителя частного

агентства занятости)

Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного

пенсионного страхования (СНИЛС) ___________________________________________

Дата заполнения "__" _________ 20__ г.

(подпись руководителя частного агентства занятости)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя частного агентства занятости)
М.П. (при наличии)