Срок действия документа ограничен 12 декабря 2028 года.

Раздел I. Сведения об иностранном агенте

(наименование или фамилия, имя, отчество (при наличии) иностранного агента)

Сведения представлены:

физическим лицом, сведения о котором включены в реестр иностранных агентов

00000023.wmz

руководителем российского или иностранного юридического лица/лицом, имеющим право без доверенности действовать от имени российского или иностранного юридического лица, сведения о котором включены в реестр иностранных агентов

00000024.wmz

руководителем (иным лицом, выполняющим организационно-распорядительные или административно-хозяйственные функции) общественного объединения, действующего без образования юридического лица, иного объединения лиц, иностранной структуры без образования юридического лица, сведения о котором включены в реестр иностранных агентов

00000025.wmz

1

Должность (при наличии)

2

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

3

Гражданство (при наличии)

Форма N

О

И

А

0

0

3

Страница

0

2

4

Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан)

5

Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии)

Почтовый индекс

Субъект Российской Федерации

Район

Населенный пункт

Улица (проспект, переулок и прочее)

Номер дома (владения)/квартиры

Корпус (строение)

6

Контактный номер телефона

7

Адрес электронной почты

7.1

Сайт/доменное имя информационного ресурса

(при наличии)

8

Идентификационный номер налогоплательщика

(при наличии)

8.1

Основной государственный регистрационный номер

(при наличии)

8.2

Порядковый номер в реестре иностранных агентов

8.3

Форма содержит сведения за период

с ___________ ____ г. по ___________ ____ г.

9

Мной подтверждается, что представленные сведения достоверны

"__" _____________ 20__ г.

(подпись)

10

Мной представляются следующие сведения

Раздел I

00000026.wmz

на ___ л.

Раздел II

00000027.wmz

на ___ л.

Форма N

О

И

А

0

0

3

Страница

0

3

11

Информация представлена:

непосредственно

00000028.wmz

в виде почтового отправления с описью вложения

00000029.wmz

Форма N

О

И

А

0

0

3

Страница

0

4

Приложение N 5. Сведения об иностранных источниках, объеме денежных средств и иного имущества, полученном от этих источников, в том числе о банковских счетах, используемых для осуществления деятельности иностранного агента, целях и объеме их предполагаемого распределения (расходования, использования), целях и объеме распределения (расходования, использования), о получении организационно-методической, научно-технической помощи, помощи в иных формах от иностранных источников (Форма N ОИА003) Раздел II. Сведения об объеме денежных средств и иного имущества, полученном от иностранных источников, в том числе о банковских счетах, используемых для осуществления деятельности иностранного агента целях и объеме их предполагаемого распределения (расходования, использования), целях и объеме распределения (расходования, использования), о получении организационно-методической, научно-технической помощи, помощи в иных формах от иностранных источников