Приложение № 3
к приказу Министерства юстиции Российской Федерации
от 29.11.2022 № 304
Форма №	О	И	А	0	0	1	
Страница	0	1	
Отчет о деятельности иностранного агента
Раздел I. Сведения об иностранном агенте

(наименование или фамилия, имя, отчество (при наличии) иностранного агента, 
представляющего отчет о своей деятельности (далее – отчет)
Сведения представлены:
физическим лицом, сведения о котором включены в реестр 
иностранных агентов		

руководителем российского или иностранного юридического лица/
лицом, имеющим право без доверенности действовать от имени
российского или иностранного юридического лица, сведения
о котором включены в реестр иностранных агентов		

руководителем (иным лицом, выполняющим организационно­
распорядительные или административно-хозяйственные функции)
общественного объединения, действующего без образования 
юридического лица, иного объединения лиц, иностранной структуры 
без образования юридического лица, сведения о котором включены
в реестр иностранных агентов		

1	Должность (при наличии)		
2	Фамилия, имя, отчество (при наличии)		
3	Гражданство (при наличии)		
4	Данные документа, 
удостоверяющего личность (вид 
документа, серия, номер, кем 
и когда выдан)		

Форма №	О	И	А	0	0	1	
Страница	0	2	

5	Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации 
(при наличии)	
	Почтовый индекс		
	Субъект Российской Федерации		
	Район		
	Населенный пункт		
	Улица (проспект, переулок и прочее)		
	Номер дома (владения)/квартиры		
	Корпус (строение)		
6	Контактный номер телефона		
7	Адрес электронной почты		
7.1	Сайт/информационный ресурс		
8	Идентификационный номер налогоплательщика 
(при наличии)		

9	Отчет содержит сведения за период	
		
	с				г. по				г.	
		
10	Мной представляются следующие сведения:	
											
	Раздел I		на		л.	Раздел IV		на		л.	
											
	Раздел II		на		л.	Раздел V		на		л.	
											
	Раздел III		на		л.	Раздел VI		на		л.	
											
11	Полноту и достоверность представленных сведений подтверждаю.	
	Фамилия, имя, отчество (при наличии)			
				
		(подпись)		

Форма №	О	И	А	0	0	1	
Страница	0	3	

Раздел II. Отчет об осуществлении программ и исполнении иных 
документов, являющихся основанием для проведения мероприятий
1	Наименование программы (документа)		
2	Дата уведомления Минюста 
России об осуществляемой программе (документе), 
являющейся основанием
для проведения мероприятий		
3	Дата начала реализации 
программы (документа)		
4	Реализованное(ые) мероприятие(ия) программы(м) (документа)	
4.1	Наименование мероприятия	
		
4.1.1	Сроки реализации мероприятия		
4.1.2	Место проведения мероприятия	
	Субъект Российской Федерации		
	Район		
	Населенный пункт		
	Улица (проспект, переулок и прочее)		
	Номер дома (владения)/
квартиры/офис		
	Корпус (строение)		
4.1.3	Фамилия, имя, отчество (при наличии) участника и (или) контрагента мероприятия	
	1. 	
	2. 	
	3. 	
	4. 	
	5. 	

Форма №	О	И	А	0	0	1	
Страница	0	4	

4.1.4	Наименование, ОГРН (при наличии) юридического лица – участника и (или) контрагента мероприятия	
	1. 	
	2. 	
	3. 	
	4. 	
	5. 	
	6. 	
	7. 	
	8. 	
	9. 	
	10. 	
	11. 	
	12. 	
	13. 	
	14. 	
	15. 	
4.1.5	Расходы на проведение мероприятия	
4.1.5.1	Всего израсходовано денежных 
средств (в рублях)		
	Вид расходования	Кому перечислено, основания перечисления (реквизиты, в том 
числе дата документа)	
	1. 		
	2. 		
	3. 		
	4. 		
	5. 		
	6. 		
	7. 		
	8. 		
	9. 		
	10. 		
	11. 		
	12. 		
	13. 		
	14. 		

Форма №	О	И	А	0	0	1	
Страница	0	5	

4.1.5.2	Сведения о фактическом использовании иного имущества	
	Наименование 
объекта гражданских прав	Вид (способ) использования	Основания
использования
(реквизиты документов)	
	1. 			
	2. 			
	3. 			
	4. 			
	5. 			
	6. 			
	7. 			
	8. 			
	9. 			
	10. 			
	11. 			
	12. 			
	13. 			
	14. 			
	15. 			

Форма №	О	И	А	0	0	1	
Страница	0	6	

Достоверность и полноту сведений подтверждаю.
Лицо, ответственное за ведение бухгалтерского учета:	
							
	(фамилия, имя, отчество (при наличии), занимаемая должность (при наличии)	М.П. 
(при наличии)		(подпись)		(дата)		

Форма №	О	И	А	0	0	1	
Страница	0	1	
Лист А
Информация иностранного агента о том, что мероприятия, 
предусмотренные программой и (или) иными документами, 
не проводились

(наименование/фамилия, имя, отчество (при наличии) иностранного агента)

сообщает, что мероприятия, предусмотренные  

	,
(наименование программы (документа)
об осуществлении которых Минюст России был проинформирован
,
	,
(дата информирования)
в период с		по		не осуществлялись.	
(период, за который предоставляется информация)

Форма №	О	И	А	0	0	1	
Страница	0	7	

Раздел III. Сведения о целях деятельности иностранного агента
№	Цели деятельности	
1		
2		
3		
4		
5		
6		
7		
8		
9		
10		
11		
12		

Форма №	О	И	А	0	0	1	
Страница	0	8	
Раздел IV. Сведения о структуре иностранного агента и месте 
нахождения руководящего органа
1	Высший орган управления	
	Полное наименование высшего органа управления	
		
	коллегиальный	единоличный	

	Проведено заседаний		
2	Иной орган управления	
	Полное наименование органа управления	
		
	коллегиальный	единоличный	

	Проведено заседаний		
3	Иной орган	
	Полное наименование органа	
		
	коллегиальный	единоличный	

	Проведено заседаний		
4	Количество работников (членов, участников)		
5	Иная информация о структуре иностранного агента		

Форма №	О	И	А	0	0	1	
Страница	0	9	

6	Адрес (место нахождения) руководящего органа	
	Почтовый индекс		
	Государство		
	Населенный пункт		
	Улица (проспект, переулок 
и прочее)		
	Номер дома (владения)/
квартиры/офис		
	Корпус (строение)		
7	Контактный номер телефона		
8	Адрес электронной почты для 
отправки юридически значимых сообщений		

Форма №	О	И	А	0	0	1	
Страница	1	0	
Раздел V. Сведения о территории, в пределах которой иностранный 
агент осуществляет деятельность
1	Субъект Российской Федерации		
	Населенный(ые) пункт(ы)		
	Вид деятельности, осуществляемый в пределах указанной территории		
2	Субъект Российской Федерации		
	Населенный(ые) пункт(ы)		
	Вид деятельности, осуществляемый в пределах указанной территории		
3	Субъект Российской Федерации		
	Населенный(ые) пункт(ы)		
	Вид деятельности, осуществляемый в пределах указанной территории		
4	Субъект Российской Федерации		
	Населенный(ые) пункт(ы)		
	Вид деятельности, осуществляемый в пределах указанной территории		

Форма №	О	И	А	0	0	1	
Страница	1	1	
Раздел VI. Сведения об изменениях, внесенных в устав 
иностранного агента
1	Дата принятия решения 
о внесении изменений в устав		
2	Орган, принявший решение 
о внесении изменений в устав		
3	Дата государственной регистрации изменений 
в устав		
4	Причина внесения изменений 
в устав		
5	Краткое содержание 
внесенных в устав изменений		
6		
	Копия устава прилагается на		л.